Uno de los aspectos que más preocupa a
los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn es hasta qué
punto es necesario modificar la dieta en estas enfermedades, tanto
durante los brotes como en la remisión. De las posibles modificaciones
dietéticas, la inclusión o exclusión de alimentos que contengan fibra es
uno de los temas que más preguntas suscita entre estos pacientes.
El objetivo de este artículo es
aclarar algunos conceptos sobre qué es la fibra, cuáles son sus
potenciales beneficios e inconvenientes - tanto desde un punto de vista
general, como desde la perspectiva de los pacientes con colitis ulcerosa
y enfermedad de Crohn - , para concluir con unas recomendaciones de
carácter general sobre el consumo de fibra en estos casos.
¿Qué es la fibra?
Bajo el concepto de fibra dietética se
engloban una serie de sustancias contenidas en los vegetales de la
dieta (frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres) que los seres
humanos no somos capaces de digerir y absorber en el intestino delgado
y, por tanto, llegan intactas al intestino grueso (colon).
Entre las sustancias incluidas en el
concepto de fibra dietética están la lignina, la celulosa, las
hemicelulosas, los mucílagos, las gomas y la pectina. La lignina y la
celulosa se encuentran sobre todo en los alimentos integrales, en los
salvados (de trigo, avena, etc.) en los preparados de cereales tipo
"All-bran"® y en algunos vegetales particularmente leñosos (por ejemplo:
espárragos, alcachofas, etc.). Las hemicelulosas están presentes en las
verduras. Las gomas, mucílagos y pectina se encuentran sobre todo en
frutas carnosas y en las legumbres (alubias, lentejas, garbanzos, etc.).
¿Son todas las fibras iguales?
No todas las sustancias conocidas como
"fibra dietética" se comportan de igual forma cuando llegan al
intestino grueso. Este comportamiento depende de dos propiedades de las
fibras (no equivalentes, pero sí estrechamente relacionadas): su
solubilidad en agua y su capacidad de ser fermentadas por las bacterias
presentes en el intestino grueso (flora intestinal) (Figura 1).
En general, cuanto más soluble, más
fermentable es una fibra. Tal es el caso de las gomas, mucílagos y
pectina que son muy solubles y también muy fermentables. Las
hemicelulosas tienen un grado de solubilidad y fermentabilidad
intermedia. La lignina es un tipo de fibra totalmente insoluble y no es
fermentable en absoluto, mientras que las celulosas son insolubles pero
algunas pueden ser parcialmente fermentadas (hasta un 40-50%). A efectos
prácticos, sin embargo, es útil clasificar la fibra dietética como
"fibra insoluble, no fermentable" o "fibra soluble, fermentable" (Figura
1).
Efectos de la fibra insoluble, no fermentable
Las acciones principales de la fibra
insoluble a su llegada al intestino grueso son 1) la formación de
residuo fecal, constituido por la propia fibra, y 2) el atrapamiento de
agua en su seno. De hecho, cuando hablamos de una "dieta rica o pobre en
residuos", nos estamos refiriendo a una dieta "rica o pobre en fibra
insoluble". Las consecuencias de estas acciones son el aumento del
volumen de las heces y la aceleración de los movimientos del colon. Ello
hace que el consumo de alimentos ricos en fibra insoluble sea
particularmente útil para prevenir y tratar el estreñimiento crónico.
Sin embargo, la fibra insoluble no
debe administrarse a personas que tienen estrecheces (estenosis) en el
intestino (ya sea en el intestino delgado como en el colon) - como
algunos pacientes (no todos) con enfermedad de Crohn - ya que el acúmulo
de residuos puede favorecer la obstrucción intestinal. Asimismo, la
fibra insoluble, sobre todo la lignina (del latín, lignum=leña)
contenida en alimentos integrales, puede dañar la mucosa frágil y
ulcerada del colon en un brote grave de colitis ulcerosa, por lo que
también debe evitarse en estos casos (no en la colitis inactiva o en
remisión).
Efectos de la fibra soluble, fermentable
La fermentación de la fibra soluble
por la flora bacteriana intestinal es un proceso que debemos considerar,
en términos generales, beneficioso para la salud. La fermentación de la
fibra en el intestino grueso produce una serie de sustancias entre las
que destacan los denominados "ácidos grasos de cadena corta", de los
cuales el butirato es el más importante. El butirato es importante
porque:
Es una sustancia que es utilizada como
alimento específico de las células del colon. Esto parece obviamente
interesante en los casos de colitis ulcerosa, donde la mucosa del colon
se encuentra dañada. De hecho, se sabe que las células del colon de los
pacientes con colitis ulcerosa activa no aprovechan bien el butirato que
les llega, de manera que proporcionarles mayores cantidades de ese
alimento podría ser, al menos en teoría, útil.
La absorción del butirato por las
células del colon favorece, de manera indirecta, la absorción de agua
desde la luz intestinal. De esta manera, el consumo de fibras
fermentables puede contribuir a aliviar (al menos en parte) la diarrea
de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Estudios recientes, llevados a cabo en
el laboratorio, sugieren que el butirato podría disminuir la
inflamación intestinal en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
Aunque este efecto antiinflamatorio intestinal no se demostrado aún de
forma inequívoca en enfermos, de ser cierto sería un argumento
importante a favor del consumo de fibra fermentable en estos casos.
En animales de experimentación, el
butirato previene el desarrollo de cáncer de colon. De hecho, el consumo
de frutas y verduras forma parte de los hábitos de vida que se han
demostrado eficaces en la prevención de ese cáncer tan frecuente en los
países industrializados. Teniendo en cuenta que los pacientes con
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn del colon extensas y de muchos
años de evolución tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon, el
consumo de fibra fermentable en estos casos debe considerarse un hábito
saludable.
Desafortunadamente, sin embargo, no
todas las consecuencias de la fermentación de la fibra dietética son
agradables. Además de ácidos grasos de cadena corta (butirato), también
se producen gases, que pueden causar hinchazón, molestias abdominales e
incluso dolor. Habitualmente, estos síntomas no revisten gravedad (más
allá de la molestia que producen) por lo que el consumo de fibra soluble
sólo debería limitarse por este motivo si los síntomas son muy
intensos.
Los brotes graves de colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn del colon constituyen una situación particularmente
delicada respecto al consumo de fibra fermentable. En estas
circunstancias, la flora intestinal puede modificarse de tal forma que
la fermentación de la fibra produzca otras sustancias (por ejemplo,
ácido láctico) que pueden lesionar aún más la mucosa del colon. Aunque
no hay evidencias inequívocas de que esto ocurra en todos los casos, la
prudencia aconseja evitar el consumo de fibra fermentable durante los
brotes graves de enfermedad inflamatoria intestinal del colon.
Recomendaciones generales sobre el consumo de fibra dietética en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día
Al hacer recomendaciones sobre el
consumo de fibra dietética en la enfermedad inflamatoria intestinal hay
que partir del concepto general de que la dieta de estos pacientes debe
desviarse lo menos posible de lo que se considera una dieta saludable
para la población general. Ésta incluye el consumo de 20-30 g de fibra
(tanto soluble como insoluble) al día, lo cual viene a significar que
aproximadamente un tercio del volumen total de los alimentos diarios
deberían ser frutas y verduras. Sobre esta base, cabe preguntarse: ¿En
qué circunstancias hay que desviarse de esta recomendación general? Para
contestar a esta pregunta es útil distinguir entre enfermedad en
remisión y enfermedad activa (en brote).
Enfermedad inactiva (en remisión)
Cuando la enfermedad inflamatoria
intestinal está en remisión clínica, la actividad inflamatoria es
generalmente escasa y, a veces, nula. Por tanto, en esas circunstancias
los pacientes pueden seguir una dieta normal en todos los aspectos,
incluido el consumo de fibra dietética. Tampoco están contraindicados
los suplementos de fibra soluble disponibles en el mercado (Cenat®,
Plantabén®, Biolid®, Metamucil®). Es más, algunos estudios clínicos
sugieren que incluso pueden ser útiles para prevenir las recaídas en los
casos de colitis ulcerosa.
Sólo hay que mencionar una excepción a
esa norma general: los pacientes que presenten estrecheces (estenosis)
intestinales permanentes con gran componente cicatrizal (fibrosis)
deberán evitar la fibra insoluble (alimentos integrales, salvado,
vegetales especialmente leñosos) para no favorecer la obstrucción.
Además, en estos casos es frecuente la proliferación de bacterias en el
intestino delgado que pueden fermentar la fibra y producir gases, por lo
que puede ser necesario disminuir el consumo de fibra fermentable
(sobre todo, legumbres).
Enfermedad activa (en brote)
Los pacientes con un brote leve de
enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa probablemente no deban desviarse
de las recomendaciones de una dieta saludable en cuanto al consumo de
fibra dietética, y de las excepciones señaladas a propósito de la
enfermedad inactiva.
Durante los brotes moderados o graves
de colitis ulcerosa o colitis de Crohn es conveniente evitar el consumo
de fibra insoluble y probablemente también de fibra soluble fermentable
(o, cuando menos, evitar el uso de suplementos de este tipo de fibra).
Asimismo, algunos pacientes con enfermedad de Crohn que toleran bien la
fibra insoluble en remisión, pueden presentar estenosis significativas
debidas a la propia inflamación. En estos casos, las consideraciones
hechas más arriba acerca de los pacientes en remisión con estenosis
fibrosas son también válidas.
COMITÉ EDITORIAL
Miguel Ángel Gassull (GETECCU)
Antoni Obrador (GETECCU)
León Pecasse (ACCU España)
¿Dieta alta o baja en fibra en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?
AUTORES
Eduard Cabré Gelada
Médico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo.
Servicio Digestivo, Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona, Barcelona
ISSN 1696-6678
Dep. legal: M-53030-2002
Adalia Farma
C/ Perú, 6. Edificio Twin Golf B
28290 Las Matas (Madrid)
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