Efectos Adversos de los Farmacos en EII - 23 de Julio 2012 - Grupo de Apoyo YOTENGOCUCI


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Efectos Adversos de los Farmacos en EII

EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS

 

En la Enfermedad de Crohn y en la Colitis Ulcerosa se pueden utilizar diversos medicamentos, de forma que, cada médico selecciona junto con el paciente, entre todos los disponibles, los que mejor se adaptan al tipo de enfermedad y gravedad en cada enfermo. Sin embargo, también pueden tener efectos secundarios y riesgos que éste valora y vigila a lo largo del tratamiento. Cada situación requiere un tratamiento específico que puede no ser adecuado en otros casos. Por tanto, todos estos fármacios deber ser utilizados bajo supervisión médica y nunca por propia decisión del paciente.

Aunque, seguramente, su médico ya le habrá informado, el paciente puede comprobar qué fármaco está tomando mirando su composición en la caja del medicamento recetado, puesto que a continuación no se detallarán los nombres comerciales. En la siguiente revisión vamos a resumir los principales efectos adversos o toxicidad de esta medicación.

 

 

Fármacos para los síntomas.

Se utilizan para mejorar algunos de los síntomas típicos de estas enfermedades. No son fármacos para actuar concretamente contra la inflamación del intestino sino que sólo atacan los síntomas. El hecho de que sean medicamentos "más generales" no quiere decir que deban tomarse sin indicación ni supervisión médica ya que también tienen sus riesgos y posibles efectos secundarios, y es su médico junto con el paciente, quien valorando el riesgo/beneficio de los mismos, decide en que situación utilizarlos y como. Entre ellos tenemos varios:

 

Analgésicos y antipiréticos.

-Los analgésicos son  para el dolor abdominal, de articulaciones, etc, mientras que los antipiréticos son para bajar la fiebre.

 

Muchos son antiinflamatorios y por tanto pueden asociarse a aparición de síntomas leves como diarrea o estreñimiento, dispepsia (sensación de digestiones pesadas, nauseas o malestar abdominal), gastritis y dolor gástrico. En ocasiones, sin embargo, pueden ser más graves como hemorragias digestivas, úlceras gastroduodenales y perforaciones del tubo digestivo. Muchos de estos riesgos son favorecidos por varios factores como el abuso indiscriminado, la edad del paciente, consumo de alcohol o combinación con otras medicinas que pueden ocasionar efectos adversos como los corticoides.

El paracetamol no aumenta el riesgo de hemorragia digestiva pero debe utilizarse con especial precaución en pacientes con problemas de hígado.

El metamizol también ampliamente utilizado, puede asociarse a reacciones alérgicas y excepcionalmente entre un 0,2 a 2 casos por millón, agranulocitosis, enfermedad muy grave en el que la "fabrica" de glóbulos blancos se destruye.

Hay analgésicos más potentes utilizados ocasionalmente llamados opioides (derivados o de la familia de la morfina) como el tramadol. Se asocian fundamentalmente a nauseas, vómitos y somnolencia.   

 

Espasmolíticos.

-Los espasmolítcos como el N-Butilbromuro de hioscina son fármacos usados para calmar los retortijones y el dolor cólico que aparece en estas enfermedades. Pueden asociase a sequedad de boca y ojos, alteraciones en la visión, taquicardia, vértigo y excepcionalmente a dificultad para orinar. Deben utilizarse con mucha precaución en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal ya que puede asociase a estreñimiento grave que condicione la aparición de un "megacolon tóxico", enfermedad del intestino grueso en el que hay una inflamación e infección muy grave del mismo y que puede requerir una cirugía urgente.  

 

Astringentes.

-Los astringentes son para ayudar a cortar la diarrea. Deben de utilizarse con mucha precaución por poder precipitar también la aparición de un megacolon tóxico como los anteriores. Asimismo pueden producir nauseas, vómitos, empeorar el dolor abdominal o somnolencia.     

 

 

Fármacos específicos para la enfermedad.

Éstos son medicamentos que se utilizan para disminuir la inflamación que se produce en el aparato digestivo. Se pueden utilizar en los periodos de brote o empeoramiento agudo de la enfermedad o como tratamiento de mantenimiento, es decir, para impedir o disminuir la posibilidad de estos brotes.

 

Los grupos de fármacos que se utilizan en esta enfermedad son los siguientes:

- Aminosalicilatos.

- Antibióticos.

- Corticoides.

- Inmunosupresores.

- Biológicos.

 

 

Aminosalicilatos.

Los aminosalicilatos, o salicilatos, son unos de los fármacos más utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal. Existen comercializados diversos preparados, aunque los más utilizados son la mesalazina (también llamada 5-aminosalicilato o 5-ASA), la sulfasalazina y la olsalazina.

Pueden administrarse por la boca en forma de gránulos, comprimidos o cápsulas. También pueden darse en ocasiones a través del ano en forma de supositorios, enemas (líquidos) o espuma cuando la inflamación afecta a la parte final del colon.

 

-La sulfasalazina tiene efectos secundarios hasta en un 40% de los casos como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, malestar en el estómago o fatiga. Habitualmente son leves y en ocasiones se mejoran administrando la medicación con la comida o disminuyendo la dosis para volver a aumentarla progresivamente poco a poco. Ocasionalmente puede teñir la orina de color anaranjado.

Sin embargo, en  algunas ocasiones pueden ser tan intensos que lleven a la retirada del fármaco. Más raramente puede ocasionar reacciones alérgicas de la piel, daño en la médula ósea (parte del cuerpo encargada de producir la sangre), inflamación del páncreas, del hígado (elevación de transaminasas), pulmón o corazón.

También es frecuente la presencia de cambios en el esperma (disminución de la cantidad y movimiento de los espermatozoides) que produce infertilidad, aunque este fenómeno es reversible con la retirada del fármaco.

Puede favorecer un déficit de ácido fólico por lo que se aconseja tomar suplementos vitamínicos que lo contengan.

 

Gran parte de los efectos secundarios de la sulfasalazina se deben a una de sus partes, fracción de sulfapiridina. Por ello se diseñaron posteriormente nuevos salicilatos como la mesalazina y olsalazina. Pese a ello también tiene efectos secundarios, pudiendo asociarse principalmente a alguna molestia de tipo abdominal, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. También se han detectado excepcionalmente alguna de las manifestaciones anteriormente comentadas con la sulfasalazina. Con olsalazina, además se ha descrito la posibilidad de diarrea especialmente en la primera semana de tratamiento

La tolerancia y seguridad de los aminosalicilatos hace que puedan ser utilizados sin problemas en el embarazo y en la lactancia.

 

Antibióticos

Los antibióticos se utilizan cuando hay complicaciones de la enfermedad de Crohn como la presencia de fístulas o en los que puede haber una infección sobreañadida a la inflamación o en caso de gravedad, junto a otras medicaciones empleadas para estas enfermedades. 

 

-Dentro de los más utilizados está el metronidazol, que puede producir molestias en la región del estómago y, en los tratamientos largos, sensaciones de hormigueo en los pies o posibles infecciones por hongos en la boca. En ocasiones puede oscurecer la orina adoptando un color rojizo.

Asimismo debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas hasta como mínimo un día después de dejar esta medicación ya que puede producirle dolor de estómago y cabeza, nauseas y vómitos, enrojecimiento de predominio en la cara y palpitaciones.

Debe utilizarse con especial precaución durante el embarazo y solo en casos que su médico lo autorice, siendo recomendable evitar el primer trimestre. Se suele recomendar suspender la lactancia durante su consumo.

 

-También se utiliza el ciprofloxacino solo o, en ocasiones, asociado al anterior. Puede acompañarse de nauseas, molestias abdominales y elevación transitoria de transaminasas. Se ha asociado ocasionalmente a rotura de los tendones y colitis por antibióticos. No se recomienda en general su uso durante embarazo y lactancia.

 

 

Corticoides

Son medicamentos con efecto también antiinflamatorio que se utilizan sobre todo en las fases de brotes o empeoramiento de la enfermedad. Es frecuente que se utilicen durante unas semanas, pero debe intentarse su reducción progresiva y retirada tras la mejoría.

Los más utilizados son la prednisona y la prednisolona. Se pueden utilizar vía intravenosa en los brotes graves, vía oral o enemas.

Estos medicamentos son eficaces en casi dos tercios de los pacientes en los que se utilizan, y siguen siendo fundamentales para el tratamiento de la enfermedad. Sus efectos secundarios debe conocerlos el paciente para no asustarse pero también para evitar su abuso.

 

En los tratamientos cortos (como se utilizan habitualmente) suelen ser poco importantes y principalmente estéticos (aumento de peso, retención de líquidos, acné, vello, estrías, cara de luna llena).

También pueden asociarse a leves alteraciones del comportamiento como euforia excesiva, insomnio y ocasionalmente depresión.

Asimismo favorecen un incremento de los niveles transaminasas, de colesterol, de la tensión arterial y de la glucosa (provocando la aparición o el empeoramiento de diabetes previa).

Todas ellas suelen ser leves, controlables y mejoran tras su retirada.

 

En los pacientes que toman corticoides son también relativamente frecuentes los síntomas dispépticos (molestias a nivel del estómago). No existen datos sobre si los antiulcerosos pueden mejorar estos síntomas y tampoco se ha demostrado que por sí sola, la toma de corticoides se asocie a mayor riesgo de ulcera gástrica o duodenal, con lo que el uso indiscriminado de protectores de la mucosa gástrica no está justificado a no ser que el paciente tome además otros fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes).

 

En los tratamientos largos o a altas dosis tienen efectos más importantes y por ello deben evitarse. Se asocian a aparición de estrías más importantes y fragilidad de la piel, a cambios de distribución de la grasa en el cuerpo, dolores de articulaciones y músculos y aumentan el riesgo de infecciones. Asimismo pueden perpetuar una depresión, una hipertensión, producirse cataratas o aumentar la presión intraocular (glaucoma).

 

Un problema especialmente relevante en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es que en torno a un cuarto de ellos tiene la densidad mineral ósea disminuida. Ello se debe a múltiples factores como el sexo femenino por razones hormonales, el consumo de  tabaco, la desnutrición que en ocasiones se asocia a estas enfermedades, etc. Los corticoides por si mismos alteran la actividad de las células que intervienen en la calcificación y modelación ósea. Por ello, favorecen el desarrollo de osteoporosis. Eso hace que se incremente la posibilidad de fracturas en los huesos, aplastamientos vertebrales, etc. Para evitar los efectos nocivos sobre el hueso, deben administrarse junto con calcio y vitamina D y evitar estos tratamientos prolongados aunque sean a bajas dosis.

 

En general, son medicamentos seguros durante el embarazo aunque debe evitarse su uso en el primer trimestre de embarazo salvo que sean imprescindibles.

 

Además existen otros tipos de corticoides que pueden tener menos efectos secundarios y ser menos nocivos sobre el hueso, pero se utilizan sólo en situaciones muy concretas. Existen dos comercializados, la budesonida y el dipropionato de beclometasona. También se utilizan en periodos cortos, e igualmente deben retirarse como los "corticoides clásicos" explicados anteriormente.  

 

 

Inmunosupresores

Se reservan para determinadas situaciones de la enfermedad, sobre todo cuando no responde a los medicamentos anteriores y, especialmente, en situaciones de dependencia o resistencia a los corticoides y en las situaciones más complicadas como, por ejemplo, cuando hay fístulas, cuando se ha precisado ya una intervención quirúrgica previamente y la enfermedad reaparece, cuando las lesiones del aparato digestivo son extensas, cuando hay manifestaciones en otras partes del cuerpo, etc.

 

Dentro de ellos existen varios:

-La azatioprina y la 6-mercaptopurina son en general fármacos seguros con un control adecuado e igualmente su médico cuando se los prescribe es porque sus beneficios superan los riesgos. La dosis debe ajustarse al peso y a los análisis, de forma que hay pacientes que necesitan un solo comprimido, y otros tres o más.

Los efectos secundarios más frecuentes son las molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos y cansancio. Generalmente mejoran disminuyendo la dosis y volviendo a introducirlos poco a poco. A veces también se soluciona cambiando la azatioprina por 6-mercaptopurina.

Los pacientes que los toman deben realizarse análisis de sangre durante el tratamiento, para vigilar la posible aparición de efectos secundarios más importantes. Entre los más típicos están la posible disminución de los glóbulos blancos (hasta en el 2%) o la inflamación del hígado (hasta en el 5%). También pueden controlarse disminuyendo la dosis, aunque a veces requieren la retirada del medicamento. 

Asimismo se asocian a pancreatitis (hasta en el 3-10%), fiebre e infecciones (especialmente cuando se administran junto a otros inmunosupresores) y erupciones cutáneas (5%).

 

Se han realizado extensas investigaciones sobre la posibilidad de que estos fármacos pudieran aumentar el riesgo de linfoma y otros tumores. Parece existir un mínimo incremento de aparición de linfomas, si bien hay estudios en marcha que intentarán aportar datos más fiables sobre este tema.

 

Los últimos estudios indican que parecen seguros durante el embarazo y, en general, no hay porque retirarlos durante el mismo. Debe evitarse la lactancia ya que pasan a la leche materna.

 

-La Ciclosporina es un fármaco utilizado para evitar en el rechazo del trasplante de órganos, y ha demostrado su eficacia para tratar los brotes de colitis ulcerosa que no responden a corticoides intravenosos a dosis adecuadas (corticorresistencia). Es un fármaco que habitualmente se maneja en el hospital y que requiere unos controles especiales para ajustar sus dosis. Deben vigilarse la tensión de la sangre y la función del riñón durante su administración mediante análisis de sangre. Asimismo pueden asociarse a dolor de cabeza y temblores, calambres musculares, fatiga, aumento de colesterol y sensación de hormigueo.

No es recomendable su uso durante el embarazo y debe evitarse la lactancia.

 

-El Metrotexato se administra ocasionalmente en la enfermedad de Crohn en determinadas circunstancias. Suele administrarse inyectado de forma intramuscular o subcutánea. Deben de realizarse diversos análisis a lo largo del tratamiento ya que, aunque raro, pueden dañar el pulmón o el hígado. No se debe utilizar durante el embarazo ya que se asocia a abortos y aumenta la probabilidad de malformaciones.

 

-El Micofenolato y el Tacrolimus son otros inmunosupresores de uso más reciente y de segunda línea. Su eficacia todavía es controvertida y pueden utilizarse si fracasan o producen efectos tóxicos los anteriormente citados. Tampoco se deben utilizar durante el embarazo.

 

 

Productos biológicos

Son medicamentos llamados así porque producen cultivos de tejidos, células u otros. En estas enfermedades se utilizan:   

 

-El Infliximab es un producto que bloquea una sustancia llamada TNF-α que interviene en la inflamación. Está indicado en ambas enfermedades cuando no responden a las medicaciones anteriores o en situaciones clínicas concretas como la enfermedad con fístulas (habitualmente en la zona de alrededor del ano) que no han respondido a otros medicamentos.

Se administra en perfusión intravenosa en el hospital, es decir, por medio de un gotero, que lo introduce diluido en la vena durante 2 ó 3 horas. Durante la infusión puede producirse dolor de cabeza o reacción con dificultad para respirar, erupciones en la piel, etc. Para prevenirlo a veces se administra una medicación antes de la infusión. Una vez que ocurren puede ser necesario disminuir la velocidad de infusión, pautar corticoides o incluso suspender la administración del fármaco.

De momento, el fármaco no se utiliza habitualmente en el embarazo aunque hay casos a los que se les administró sin conocimiento de ello sin que se hayan detectado malformaciones o problemas durante el embarazo.

 

-El Adalimumab es un producto similar al anterior que también bloquea el TNF-α, con la diferencia que se administra subcutáneamente (más superficial) con jeringas ya cargadas con la dosis que debe administrase y, por tanto, puede aplicárselo el propio paciente en su domicilio. Puede asociarse a reacción cutánea en el punto de inyección.

 

De momento, el fármaco no se utiliza habitualmente en el embarazo aunque hay datos sobre el uso de adalimumab durante el embarazo y no se han detectado malformaciones u otros problemas (registro OTIS).

 

En ambos fármacos, es necesario que la indicación sea correcta, pues son capaces de producir efectos adversos que, aunque poco frecuentes, pueden ser graves, como la posibilidad de desarrollar tuberculosis u otras infecciones. Este hecho hace que antes de su administración se deba descartar tal posibilidad, con la realización de una prueba cutánea denominada "de tuberculina" en dos ocasiones (una primera vez y luego repetirlo para asegurarse, ya que a veces puede ser falsamente negativa la primera vez) y una radiografía de pecho.

 

 

 

Es importante destacar que todo lo comentado en este resumen es una visión general. En cualquier caso, es el médico habitual del paciente quien conoce la situación concreta de cada enfermo. Debe ser él, junto con el paciente, quien decida que fármaco o fármacos crea más oportuno utilizar en cada momento. Por tanto, recuerde que no debe automedicarse ya que puede perjudicarle más que ayudarle.

 

COMITÉ EDITORIAL
Miguel Ángel Gassull (GETECCU)
Antoni Obrador (GETECCU)
Fina Lladós (ACCU España)

Efectos adversos de fármacos
AUTORES
Pilar Nos Mateu
Servicio de Medicina Digestiva
Hospital La Fe
Valencia

Ángel Ponferrada
Servicio de Medicina Digestiva
Hospital Universitario Infanta Leonor

Madrid

ISSN  1696-6678 
Dep. legal: M-53030-2002

Adalia Farma
C/ Perú, 6. Edificio Twin Golf B
28290 Las Matas (Madrid)
C/ Llusanes, 10
08022 Barcelona

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