¿QUÉ ES UNA FISURA ANAL? La
fisura anal es un desgarro de la piel del ano en su zona más externa.
Aparece por igual en hombres que en mujeres y generalmente se localiza
en la línea posterior del ano. ¿QUÉ SÍNTOMAS CARACTERIZAN LA FISURA ANAL? El síntoma más importante es el dolor intenso,
desgarrador, "como si cortaran con un cuchillo" que se siente en el ano
durante o tras la defecación y dura desde unos minutos hasta varias
horas. Además del dolor se observa la presencia de sangre fresca "roja viva" no mezclada con las heces que impregna el papel higiénico, picor anal y manchado de moco o mucosidad amarillenta (pus). ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Mediante
la inspección del ano, intentando evitar el dolor que produce la
separación de los márgenes anales aplicando si es necesario, anestesia
local en forma de pomada o inyectable. ¿CUÁNTOS TIPOS DE FISURAS HAY? Las fisuras se clasifican en función de su causa y su tiempo de evolución. La mayoría son de causa desconocida,
son únicas, se localizan en la línea posterior del margen anal y la
aparición de los síntomas se relaciona bien con un episodio de expulsión
difícil de heces duras, o con un brote diarreico de heces líquidas
explosivas. Estas fisuras, llamadas idiopáticas, se caracterizan
por un aumento en el tono de cierre del canal anal como consecuencia de
una actividad exagerada de la contracción del esfínter anal interno.
Cuando las fisuras tienen pocos días de evolución se denominan agudas, mientras que cuando tienen 6 o más semanas se consideran crónicas.
La fisura aguda es superficial y los bordes son finos y limpios. En la
fase crónica la fisura es profunda, se ven en su base las fibras
musculares del esfínter interno y los bordes están engrosados y duros.
Frecuentemente, la fisura crónica se asocia a un pliegue de piel duro y
doloroso (que el paciente palpa e interpreta como una hemorroide
dolorosa). Las fisuras
asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn), patología infecciosa (sífilis, tuberculosis) o
toxicidad por fármacos (quimioterapia) pueden presentar los mismos
síntomas que la fisura idiopática o ser indoloras, pero en general son
múltiples y localizadas en cualquier cuadrante y a cualquier distancia
del canal anal. TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL Las
fisuras secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal o a
enfermedades infecciosas tienen un tratamiento específico, pero no hay
que olvidar que padecer una enfermedad no significa que la fisura sea
secundaria a la misma. Más de la mitad de las fisuras en pacientes con
colitis ulcerosa o con enfermedad de Crohn son idiopáticas. La
mayoría de las fisuras anales agudas (50-70%) curan con medidas
generales para corregir el estreñimiento y el dolor, pero las fisuras
crónicas necesitan tratamiento médico específico o cirugía. -Medidas generales:
evitar la ingesta de alcohol, picantes y especias y aumentar el consumo
de frutas, verduras y cereales. Se harán baños de asiento con agua
tibia o caliente, y aplicación de pomadas anestésicas o con corticoides,
que disminuirán el dolor y el picor. Estas pomadas no se deben usar más
de una semana y se aplican unos minutos antes de la defecación. Se
pueden asociar analgésicos orales (paracetamol 600-1000 mg o metamizol
575 mg dos o tres veces día). Para evitar el estreñimiento se
administraran laxantes que produzcan heces de consistencia blanda,
fáciles de expulsar. Se recomiendan el Plantago Ovata 3,5 g una a tres
veces al día, la lactulosa 10-20 g día, y el polietilenglicol. -Tratamiento específico:
en la fisura anal aguda o crónica, si las medidas generales no son
suficientes, se puede iniciar tratamiento con pomadas que disminuyen la
presión del canal anal relajando el esfínter anal interno. No están
comercializadas en España y su uso no está indicado para la fisura, pero
se preparan como fórmulas magistrales en farmacias. Son eficaces en la
mejoría del dolor y en la cicatrización de la fisura en más del 60% de
pacientes. La crema más usada es la de nitroglicerina al 0,2-0,4%
aplicada 2 ó 3 veces al día. Debe ponerse con guantes para evitar que se
absorba en el dedo. El efecto secundario más frecuente es el dolor de
cabeza (hasta en un 60% de pacientes), que en ocasiones hace suspender
el tratamiento. No se debe usar en pacientes con hipotensión,
insuficiencia cardiaca, alergia a nitritos o anemia importante. Si no se
tolera la pomada de nitroglicerina, no es eficaz o está contraindicado
su uso, se pueden evaluar el tratamiento con toxina botulínica o la
cirugía. Esta es el tratamiento más eficaz para la curación de la fisura
anal crónica, pero como en algunos pacientes produce incontinencia
anal, se recomienda agotar al máximo el tratamiento médico. ¿QUIÉN TIENE RIESGO DE PRESENTAR INCONTINENCIA ANAL TRAS CIRUGÍA? ¿POR QUÉ? Las
mujeres que han tenido partos y los pacientes con antecedentes de
cirugía anal (hemorroides, fisura, fístula, etc...) o de lesión de los
esfínteres anales por infección y/o inflamación (enfermedad inflamatoria
crónica intestinal) son más propensos a la incontinencia. La cirugía de
la fisura anal crónica consiste en la sección de la parte más baja del
esfínter anal interno, de manera que produce una disminución de la
fuerza de cierre del ano únicamente en aproximadamente un centímetro de
su longitud. Esto no debe precipitar incontinencia en una persona con un
canal anal íntegro. Pero en algunas mujeres se lesiona durante el parto
el esfínter anal externo (que rodea el esfínter interno), y por ello el
corte del esfínter interno puede precipitar incontinencia. Lo mismo
ocurre en pacientes que han sido operados previamente del canal anal o
que presenten una enfermedad crónica con brotes frecuentes de diarrea.
El esfínter anal interno que se corta durante la cirugía, no se puede
volver a unir por lo que la lesión se considera irreversible. ¿CÓMO PUEDO YO SABER SI TENGO LOS ESFÍNTERES NORMALES ANTES DE OPERARME? Hay
dos métodos fiables, uno de ellos (el más utilizado) nos indica que la
fuerza del ano tanto en reposo como cuando apretamos fuertemente el ano
es normal: se trata de la manometría anal, una técnica muy sencilla y
accesible. El segundo y que puede ser complementario nos indica la forma
de los esfínteres, la ecografía anal. Lo más práctico ante la mínima
duda de patología de la función esfinteriana, es la realización de una
manometría anal. ¿QUÉ TRATAMIENTO PUEDO SEGUIR SI TENGO RIESGO DE INCONTINENCIA EN CASO DE OPERARME? En
caso de fracaso de la pomada con nitroglicerina, se recomienda la
inyección de toxina botulínica en el esfínter anal (20 y 40 unidades).
Esta sustancia produce una relajación temporal (4-8 semanas) de la
fuerza de los esfínteres anales y puede ser utilizada junto con el resto
de medidas conservadoras. Este tratamiento consigue mejorar los
síntomas y curar la fisura hasta en un 90% de los pacientes pero en un
40-50% de los casos la fisura reaparecerá. Por eso, un porcentaje muy
elevado de pacientes debe recibir inyecciones repetidas. Se considera
una técnica adecuada en pacientes que no desean asumir el riesgo
quirúrgico. No obstante esta técnica puede temporalmente asociarse a
incontinencia a gases o heces líquidas. M. Mínguez y P. Almela Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico. Valencia
¿Cuáles son las fisuras y cómo se tratan?
Las fisuras son desgarros en la pared del ano. Pueden ser superficiales o profundas. Las fisuras son especialmente frecuentes en la enfermedad de Crohn. Se diferencian de las fístulas en la que las fisuras se limitan a la ano y no se conecte a otras partes del intestino, otros órganos internos, o de la piel. Sin embargo, las fisuras pueden causar dolor leve a severo sangrado rectal y, sobre todo con los movimientos intestinales. El tratamiento más común para las fisuras anales es periódicos baños de asiento o cremas de uso tópico que relajan el músculo (esfínter) alrededor del ano. Las inyecciones de pequeñas cantidades de la toxina botulínica en los músculos alrededor del ano se han notificado a ser de ayuda en la relajación del esfínter, permitiendo así que las fisuras en sanar. La ventaja de este tipo de terapia, sin embargo, todavía es controvertida. A veces, es necesaria la cirugía para aliviar el dolor persistente o sangrado de una fisura anal. Por ejemplo, el cirujano puede cortar (suprimir) la fisura. Por otra parte, el músculo alrededor del ano se puede cortar (esfinterotomía) para relajar el esfínter para que la fisura puede curar. Sin embargo, como es el caso con cualquier tipo de cirugía en pacientes con enfermedad de Crohn, complicaciones post-operatorias intestinal puede ocurrir con frecuencia.
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