Tratamiento en Enfermedad Inflamatoria Intestinal - 16 de Abril 2012 - Grupo de Apoyo YOTENGOCUCI


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5:10 PM
Tratamiento en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
OJO ESTO NO ES UNA RECETA MEDICA QUIEN PUEDE ORIENTARTE RESPECTO AL MEJRO TRATAMIENTO SIEMPRE SERA TU MEDICO

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Dr. Casellas y Dra. Borruel
Fecha de realización: 1/05/2002
Contenido
TEMAS RELACIONADOS

 
 1. TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA

La pauta general de tratamiento se indica en el ALGORITMO1

1.1 BROTE LEVE

Proctitis/Proctosigmoiditis

El tratamiento tópico es generalmente eficaz, siendo las preparaciones de 5-ASA más eficaces que las de corticoides. Además, en situación de brote, la espuma o los supositorios son mejor tolerados que los enemas.

Las opciones de tratamiento son las siguientes:

  • Supositorios de 5-ASA (Claversal® 500 mg) cada 8 - 24 horas
  • Espuma rectal de 5-ASA (Claversal® aplicaciones de 1 g) cada 24 horas
  • Enemas de 5-ASA (Pentasa ®1 g en 100 cc) cada 12 - 24 h
  • Corticoides tópicos en aerosol-espuma rectal: triamcinolona (Proctosteroid® ) cada 12-24 horas o enemas de budesonida (Entocord®) una aplicación cada 24 horas.

Pancolitis o afectación más extensa que colon izquierdo

  • Mesalacina ( 5-ASA ) o sulfasalazina oral 1 g/ 8 horas. La eficacia de ambas es equivalente. Sin embargo, la sulfasalazina, por sus efectos secundarios (rash, naúseas), es menos utilizada y se reserva para los casos con afectación articular. Está contraindicada en caso de alergia a las sulfamidas.

    Opciones de tratamiento:
    Claversal ® comp de 500 mg, Lixacol ® comp de 400 mg, Salazopyrina ® comp 500 mgr o Pentasa ® sobres de 1 g.

  • Si existe clínica rectal importante: 5-ASA o corticoides tópicos 1-2 aplicaciones/día como en el apartado anterior.

Si se consigue la remisión:

  • Mesalacina ( 5-ASA ) o sulfasalazina oral de mantenimiento: 0.5 -1g/12 horas
    o
  • tópico: Claversal® supositorios 500mgr /día ( alternativa en caso de proctitis )

Si no se consigue la remisión en 10-14 días o hay empeoramiento de la clínica:

  • En proctitis o proctosigmoiditis
    Añadir 5-ASA oral 1 g/8 -12 h y si no se consigue la remisión pasar a corticoides
  • En pancolitis
    Corticoides orales: prednisona 0.25 mg/Kg/día ( por ejemplo Dacortin® )
    Si se consigue la remisión continuar con 5-ASA de mantenimiento
  • Si no se consigue la remisión o empeora: tratamiento de brote moderado.

Medidas dietéticas

  • Reducir el contenido de fibra insoluble de la dieta en la fase activa
  • Evitar la leche si se presenta intolerancia y sustituir por yogur. Valorar la posibilidad de realizar un test del aliento de H2 con lactosa para el diagnóstico de su malabsorción.

1.2. BROTE MODERADO

Tratamiento inicial

  • Corticoides orales: prednisona 0.5 mg/Kg/día ( por ejemplo Dacortin® )
  • Si clínica rectal importante: corticoides o 5-ASA tópico (1 aplicación/12 horas)
  • Dieta sin residuos

Si se consigue la remisión

  • Descenso progresivo de los corticoides hasta su retirada (realizar descensos lentos cada 10 días hasta retirar)
  • Iniciar simultáneamente tratamiento de mantenimiento con 5-ASA oral 1g/8 h

Si no se consigue la remisión en 7-10 días o empeora

  • Ingreso hospitalario
  • Dieta absoluta
  • Rehidratación endovenosa ( máximo 3 días ). Si se prevé que no se podrá introducir la dieta, iniciar nutrición parenteral total o enteral.
  • Clexane® (enoxiparina sódica) 20 mg/24 horas s.c.
  • Omeprazol ev en enfermos con historia ulcerosa previa
  • Corticoides ev: 6-metilprednisolona 0.75-1 mg/kg/día (por ejemplo Urbason®)
  • En casos con afectación distal importante añadir corticoides tópicos (Proctosteroid®)

Si se consigue la remisión

  • Dieta progresiva en residuos
  • Sustituir los corticoides ev por orales
  • Iniciar pauta descendente de corticoides por ejemplo disminuyendo 10 mg cada semana hasta los 20 mg y posteriormente disminuir 5 mg cada semana hasta la retirada
  • Iniciar tratamiento de mantenimiento con Mesalazina oral 1 g/8 horas

Si no se consigue la remisión

  • Pasar al tratamiento de brote grave

1.3. BROTE GRAVE

Tratamiento inicial

  • Ingreso hospitalario
  • Dieta absoluta
  • Nutrición parenteral c/24 h o enteral
  • Clexane® 20 mg/día s.c.
  • Omeprazol ev en pacientes con historia ulcerosa previa
  • Corticoides ev: 6-metilprednisolona 1 mg/kg/día (Urbason®)
  • Si recibía corticoides > 0.75 mg/kg/día iniciar ciclosporina endovenosa
  • Si clínica rectal importante considerar corticoides tópicos (Proctosteroid®)
  • Analítica y RX abdomen cada 48 horas

Si se consigue la remisión

  • Dieta progresiva en residuos
  • Sustituir los corticoides ev por orales
  • Iniciar pauta descendente de corticoides
  • Iniciar tratamiento de mantenimiento con 5-ASA 1g/8 h

Si no hay respuesta en 7 días o hay empeoramiento de la clínica (CORTICORRESISTENCIA)

  • Añadir Ciclosporina 4 mg/kg/día ev repartido en 2 dosis (en 250 cc SG 5 % a pasar en 4 horas)
  • Ciclosporinemia a las 48 horas y posteriormente cada 7 días
    Valores normales de ciclosporinemia: 100 - 400 ng/ml (determinada por RIA)

Si se obtiene respuesta

  • Sustituir Ciclosporina ev por oral (Sandimmun Neoral®): 5 mg/kg/día en dos dosis
  • Ciclosporinemia semanal hasta el alta
  • Reintroducción progresiva de la dieta
  • Descenso progresivo de corticoides
  • Continuar con ciclosporina oral durante 3 meses realizando ciclosporinemias mensuales y controlando tensión arterial y función hepato-renal
  • Retirar ciclosporina a los 3 meses (no requiere descenso paulatino)
  • Iniciar azatioprina (Imurel®) oral: 2 mg/kg/día con controles analíticos periódicos
  • Ya que durante unos 3 meses el paciente presentará triple inmunosupresión (corticoides, ciclosporina y azatioprina), el riesgo de infecciones oportunistas, sobre todo de Pneumocystis carinii , es muy alto. Por ello, se recomienda tratamiento profiláctico con Trimetroprim-sulfametoxazol (Septrim ®).

Si no hay respuesta en 7-10 días o hay empeoramiento de la clínica:

  • Cirugía urgente

1.4. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Proctosigmoiditis

  • 5-ASA oral: 1-3 g/día ( Lixacol® o Claversal® o Pentasa® )
  • 5-ASA supositorios: Claversal® 500 mg/día, administrados por la noche en las proctitis
  • Alternativa: enemas de 1 g de 5-ASA en 100 cc de excipiente en 1 aplicación diaria nocturna

Afectación más extensa-pancolitis

  • 5-ASA oral: 1-3 g/día

Duración

  • mínimo 1 año
  • Si aparece un brote durante el tratamiento de mantenimiento, tratarlo según corresponda por su severidad y posteriormente iniciar tratamiento de mantenimiento con una dosis más alta de 5-ASA (hasta un máximo de 3 g/día).

1.5. CONTROL ENDOSCÓPICO

Los pacientes con colitis ulcerosa presentan un riesgo más alto que el de la población general de presentar cáncer colorrectal. El riesgo aumenta fundamentalmente a partir de los 8-10 años de evolución de la enfermedad, en las formas extensas de enfermedad (pancolitis) y las asociadas a colangitis esclerosante. La incidencia de cáncer colorrectal durante toda la vida en un paciente con pancolitis ulcerosa es de alrededor del 6% con una mortalidad asociada del 3%.

Por el momento, el método más extendido de cribado es la realización de colonoscopias con biopsias para detectar la presencia de displasia. Las biopsias han de ser múltiples, ya que la displasia no es difusa sino que puede ser focal. Se recomienda dos tomas de biopsia cada 10 cm y biopsias de todas las lesiones sospechosas.

Colitis de menos de 10 años de evolución

Pancolonoscopia en caso de brote para descartar la presencia de una complicación (lesión masa o carcinoma). La toma de biopsias durante el periodo de actividad no tiene mucho valor en el diagnóstico de displasia.

Colitis de más de 10 años de evolución

En pacientes con pancolitis, la práctica habitual recomienda la realización de una colonoscopia bianual con tomas escalonadas de biopsia. A partir de los 20 años de evolución podría realizarse colonoscopia anual.

Según hallazgos

  • Carcinoma o lesión-masa asociada a displasia: colectomía
  • Displasia: repetir colonoscopia para confirmarla antes de 6 meses
  • Displasia en varias exploraciones o en varios lugares de una misma exploración: colectomía
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 2. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

ALGORITMO2

2.1. BROTE LEVE-MODERADO

Tratamiento inicial:

  • Mesalacina ( 5-ASA ) oral 1 gr/8 horas
    Claversal® comp de 500 mg o Lixacol® comp de 400 mg o Pentasa® sobres de 1g, o
  • Budesonida (Entocord®) 9 mg/día (3 comp en el desayuno) si afectación ileocecal
    La budesonida es un corticoide con efecto tópico potente y que debido a que tiene un metabolismo de primer paso en el hígado muy alto, presenta muchos menos efectos secundarios que los corticoides convencionales. La dosis de 9 mg es equivalente a los 40 mg de prednisolona.
  • Si clínica rectal importante: Proctosteroid® 1 aplicación cada 12 horas

Si se consigue la remisión

  • Mesalacina ( 5-ASA ) de mantenimiento: 1 gr cada 8-12 horas por vía oral

Si no se consigue la remisión en 2 semanas o hay empeoramiento de la clínica:

  • Corticoides orales: prednisona 0.25-0.5 mg/kg/día ( por ejemplo Dacortin® )
  • Si se consigue la remisión continuar con 5-ASA oral de mantenimiento como en el punto anterior y descenso progresivo de los corticoides
  • Si no se consigue la remisión o empeora: tratamiento de brote grave.

Medidas dietéticas:

  • Reducir el contenido de fibra insoluble de la dieta
  • Evitar la leche según tolerancia. Sustituir por yogur y valorar la posibilidad de realizar test del aliento de H2 con lactosa para diagnóstico de su intolerancia.

En casos de afectación proximal gastroduodenal:

  • Añadir al tratamiento Omeprazol 20-40 mg/día. Generalmente la afectación de tramos digestivos altos no aparece aisladamente sino que se asocia a otras afectaciones.

2.2.BROTE GRAVE

Tratamiento inicial:

  • Ingreso hospitalario
  • Dieta absoluta
  • Nutrición parenteral total c/24 h o enteral
  • Omeprazol ev si existe historia de dispepsia ulcerosa previa
  • Clexane® 20 mg/día s.c.
  • Corticoides ev: 6-metilprednisolona 1 mg/Kg/dia ( Urbason®)
  • Si clínica rectal importante añadir Proctosteroid® 1 aplicación cada 12 horas
  • Analítica cada 48 horas

Si se consigue la remisión:

  • Dieta con residuo progresivo
  • Sustituir los corticoides ev por orales iniciando la 1ª reducción de dosis en 10 mg
  • Iniciar pauta descendente de corticoides
  • Iniciar tratamiento de mantenimiento con azatioprina oral a dosis de 2-2.5 mg/kg/día

Si no hay respuesta en 7-10 días o hay empeoramiento de la clínica: CORTICORRESISTENCIA

  • Añadir Ciclosporina 4 mg/kg/día ev repartido en 2 dosis ( administrada en 250 cc de suero glucosado en 4 horas)
  • Ciclosporinemia a las 48 horas y cada 7 días ( mantener ciclosporinemias entre 100 y 400 )

Si se obtiene respuesta:

  • Sustituir ciclosporina ev por oral (Sandimmun Neoral®) a dosis de 5 mg/Kg/día repartida en dos dosis
  • Ciclosporinemia semanal hasta el alta para ajustar la dosis
  • Reintroducción progresiva de la dieta
  • Descenso progresivo de corticoides
  • Continuar con ciclosporina oral durante 3 meses realizando ciclosporinemias mensuales y control de la función renal y tensión arterial
  • Retirar ciclosporina a los 3 meses
  • Introducir tratamiento de mantenimiento con azatioprina (Imurel®) 2-2.5 mg/kg/día por vía oral

Si no hay respuesta en 7-10 días o hay empeoramiento de la clínica:

  • anticuerpos anti-TNF (Infliximab) o metrotexato
  • alternativa: cirugía urgente

2.3.TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

  • 5-ASA oral: 3 g/día ( Claversal® o Lixacol ® o Pentasa®), o
  • azatioprina (Imurel®) oral: 2 – 2.5 mg/kg/día
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 3. ACTITUD ANTE LA CORTICODEPENDENCIA

Definición: Necesidad de tratamiento de mantenimiento con corticoides a dosis mayores de 15 mg/día durante un periodo mayor de 3 meses cada año o 6 meses continuos con aparición de un brote cada vez que se intenta retirar o disminuir la dosis de los mismos.

Esta situación no es aconsejable dado el gran número de efectos secundarios de los corticoides. La azatioprina o su metabolito (6-mercaptopurina) han demostrado ser eficaces en lograr la retirada de los corticoides en el 65% de los pacientes. La experiencia es mayor en la EC, pero con esta indicación se utiliza también en la CU.

AZATIOPRINA (Imurel ®)

  • Dosis: Iniciar con dosis de 50 mg/día VO. Si buena tolerancia aumentar 25 mg/día cada semana hasta alcanzar dosis de 2-2.5 mg/kg/día.
  • Control de hemograma y pruebas de función hepática periódicamente (inicialmente cada 15 días, luego mensual y posteriormente trimestral).
  • A los 3 meses iniciar descenso progresivo de corticoides hasta su retirada si es posible o en su defecto conseguir que la dosis sea la mínima posible ( 5-10 mg/día de prednisona ). La azatioprina puede tardar en hacer su efecto terapéutico entre 3 y 6 meses, por lo que antes de este tiempo no podremos considerar que ha existido fracaso terapéutico.
  • Los efectos secundarios son de dos tipos: idiosincráticos-alérgicos (como la pancreatitis o la intolerancia digestiva) o dosis-dependientes (como la mielosupresión o la alteración de las pruebas de función hepática).
  • Evitar su uso durante la lactancia
  • Siempre que sea posible, sería conveniente determinar la actividad de la enzima que metaboliza a la azatioprina (TMPT) ya que permite detectar al 0.3% de pacientes homozigotos para el déficit de la enzima que presentarían un efecto secundario grave si iniciaran el tratamiento con azatioprina (aplasia medular).
  • DURACIÓN del tratamiento: entre 2-5 años (probablemente de manera indefinida)
  • Recidiva tras la retirada elevada: 75%

6-MERCAPTOPURINA

  • Es el metabolito de la azatioprina por lo que sus efectos son superponibles.
  • Como ya está metabolizada la dosis se ajusta a 1-1.5 mg/kg/día

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 4. ACTITUD ANTE LA CORTICORRESISTENCIA

Definición: Presencia de actividad inflamatoria persistente que no responde al tratamiento con corticoides.

Colitis ulcerosa (brote grave):
La ciclosporina e.v. induce la remisión en el 82% de los pacientes con brote grave refractario al tratamiento con corticoides. La respuesta se produce entre los 7-10 días de tratamiento. Posteriormente, se recomienda tratamiento de mantenimiento con azatioprina ya que la ciclosporina oral no ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisión.

Enfermedad de Crohn (brote grave):
El efecto de la ciclosporina es menos claro que en la colitis ulcerosa, ya que se disponen de menos estudios controlados. Sin embargo, la efectividad es de alrededor del 75%. No sirve para el mantenimiento de la remisión por lo que habrá que introducir tratamiento con azatioprina.

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 5. FÁRMACOS ALTERNATIVOS

5.1. METOTREXATO

Indicaciones:

  • Enfermedad de Crohn activa corticorrefractaria o corticodependiente cuando los otros inmmunosupresores no han sido efectivos, han inducido efectos secundarios graves o intolerancia.

Dosis:

  • 25 mg IM /semana hasta la remisión , y posteriormente, 15 mg IM/ semana de mantenimiento

Efectos secundarios:

  • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, gingivoestomatitis, faringitis, hemorragia
  • Hepatotoxicidad (fibrosis hepática)
  • Mielosupresión, infecciones oportunistas
  • Neumonitis intersticial. Se produce por un mecanismo alérgico. Es una complicación rara pero grave
  • Teratogénico. Debe recomendarse la utilización de un método anticonceptivo eficaz en el caso de pacientes en edad fértil.
  • Nefrotoxicidad
  • Cefaleas, mareos, visión borrosa, ataxia

    En caso de toxicidad puede ser reversible con leucovorín cálcico (folinato cálcico o ácido folínico)

Precauciones:

  • No administrar con AINE o salicilatos porque aumentan su toxicidad
  • Contraindicado en caso de alcoholismo activo

Controles

  • Realizar controles periódicos de hemograma, función hepática y renal

5.2. MICOFENOLATO

  • Alternativa a la azatioprina, 6-Mercaptopurina o metrotexato en pacientes que los han intolerado (alergia, efecto secundario grave) o que no han respondido a los mismos y presentan una enfermedad crónicamente activa corticodependiente o corticorresistente.

Dosis:

  • 15 mg/Kg/día (Cell-ceptÒ 250/500 mg comp)

Efectos secundarios:

  • Diarrea, náuseas, leucopenia, infecciones, teratogénico

5.3. ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-TNF: REMICADE

El infliximab es un fármaco inmunosupresor compuesto por anticuerpos monoclonales anti-TNFa, citoquina pro-inflamatoria aumentada en las lesiones de pacientes con enfermedad de Crohn. El infliximab es un fármaco de última línea en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, que se usa cuando el resto de tratamientos han fracasado. Se utiliza en dos situaciones clínicas muy concretas: enfermedad de Crohn activa grave refractaria y enfermedad de Crohn fistulizante.

Enfermedad de Crohn activa

Indicaciones: Enfermedad activa, grave en pacientes que no han respondido, a pesar de un curso de terapia completo y adecuado, con un corticosteroide y un inmunosupresor o que sean intolerantes o que presenten contraindicaciones médicas a dichas terapias.

Efectividad: Una única infusión induce la remisión en el 31% de los pacientes. Si a las 4 semanas de la infusión no aparece una respuesta, existen pocas probabilidades de éxito de una nueva infusión.

En la mayoría de pacientes se produce una recidiva entre la 8ª y la 12ª semana.

Forma de presentación: Remicade® ampollas de 100 mg

Dosificación: 5 mg/Kg en una dosis por vía endovenosa.

Pauta: La administración del fármaco cada 8 semanas mantiene la remisión 8 semanas tras la última dosis en el 53% de los pacientes.

Añadir 6-mercaptopurina, azatioprina o metrotexate al tratamiento puede ser beneficioso.

Enfermedad de Crohn fistulizante

Indicaciones: Enfermedad fistulizante, en pacientes que no hayan respondido, a pesar de un curso de terapia completo y adecuado, con tratamiento convencional (incluidos antibióticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Se ha utilizado mayoritariamente en afectación perianal pero puede usarse también en fístulas enterocutáneas y rectovaginales.

Eficacia: En el 55% de los pacientes tratados con tres infusiones, las fístulas cicatrizan. El efecto aparece alrededor de la 4ª semana tras la infusión y desaparece a las 8 semanas después de la última.

Dosificación: 5 mg/Kg por dosis, por vía endovenosa.

Pauta: Tres infusiones en las semanas 0 -2 y 6.

Precauciones:
-Descartar la presencia de abscesos antes de la infusión
-Drenar los abscesos descubiertos antes de la infusión
-Utilizar antibióticos concomitantemente podría ser beneficioso.
-En el caso de que el paciente sea portador de setones, no retirarlos antes de 2 semanas para evitar el riesgo de cicatrización precoz.

  • Efectos secundarios

-Aumenta el riesgo de infecciones, sobre todo respiratorias y por gérmenes oportunistas
-Se han descrito casos de TBC, la mayoría miliares o de localización extrapulmonar. Se estima que, en nuestro medio, la incidencia de tuberculosis activa asociada a Remicade es del 1% (23 casos y 2 fallecimientos).
-Reacciones a la infusión: cefalea, tiritona y fiebre (15%)
-Pseudolupus
-Reacciones de hipersensibilidad tardía, sobre todo en casos en los que existe un intervalo entre infusiones mayor de 14 semanas.
-Aparición de anticuerpos anti-antiTNF (HACA) que determinan una disminución de la eficacia.
-Estenosis intestinales por fibrosis sobre estenosis preexistentes
-Linfoma y otras enfermedades neoplásicas
-Insuficiencia cardíaca moderada o grave. En pacientes con insuficiencia cardíaca leve se debe realizar una estrecha vigilancia y suspender el tratamiento si empeoran.

  • Contraindicaciones

-Infección activa grave (sepsis, tuberculosis o infección oportunista)
-Presencia de absceso
-Infección grave o por un germen oportunista en los últimos 3 meses
-Embarazo y lactancia
-Historia de neoplasia previa
-Alergia a las proteínas murinas
-Estenosis intestinal sintomática
-Insuficiencia cardíaca
-Inmunodeficiencia primaria

Infliximab y riesgo de infección tuberculosa

Pauta de actuación (Agencia Española del Medicamento)

  • Antes de iniciar el tratamiento con Infliximab, es necesario realizar todas las pruebas y exámenes necesarios para diagnosticar una tuberculosis latente (anamnesis, radiografía de tórax y prueba de la tuberculina).
  • Se considerará que la prueba de la tuberculina ha dado un resultado positivo a partir de una induración mayor o igual a 5 mm.
  • En caso de obtenerse un resultado negativo en la prueba cutánea de tuberculina, ésta se repetirá transcurrida una semana. La lectura de esta segunda prueba se considerará el resultado válido.
  • Se administrará quimioprofilaxis en cualquiera de las situaciones siguientes:
    • Mantoux positivo en la primera o segunda prueba
    • Mantoux negativo en ambas pruebas y placa de tórax con lesiones sugestivas de infección tuberculosa.
    • Mantoux negativo en ambas pruebas, placa de tórax normal, pero el paciente refiere contacto estrecho con un paciente diagnosticado de tuberculosis activa.
  • La quimioprofilaxis con isoniazida se administrará durante 9 meses y no se iniciará el tratamiento con Remicade hasta que el paciente haya recibido un mes de tratamiento.

5.4. NUEVOS CORTICOIDES

Desarrollados para disminuir los efectos secundarios (sobre todo óseos) de los corticoides clásicos

  • Deflazacort ( Zamene ® o Dezacor ® comp 6mg y 30 mg ):
    Menos efectos secundarios óseos
    Dosis equivalentes: 1.5 deflazacort = 1 prednisolona
  • Budesonida (Entocord ® cap 3mg)
    Dosis equivalente: 9 mg budesonida= 40 mg prednisolona
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 6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

6.1 MEGACOLON TÓXICO

Tratamiento inicial

-Dieta absoluta

-Nutrición parenteral total

-Corticoides EV : 1 mg/kg/día de 6-metilprednisolona (Urbason ®)

-Ciclosporina EV a las dosis de brote grave

-Aspiración nasogástrica según los síntomas

-Analgesia EV con metamizol ( Nolotil ®) ;evitar los opiáceos excepto si se indica cirugía urgente

-Antibioticoterapia EV ( amoxicilina-clavulánico 1g/8 horas )

-Rx abdomen y analítica cada 24 horas

  • Si no existe mejoría en un máximo de 3-7 días, empeora o aparece perforación: Colectomía urgente

6.2. PERFORACIÓN

  • Cirugía urgente

6.3. HEMORRAGIA

-Tratamiento de brote grave

-Hematocrito cada 8 horas

-Transfusión de sangre para mantener el hematocrito por encima de 25-30 %

-Si hemorragia masiva: cirugía urgente

6.4. FÍSTULAS PERIANALES

-Dieta sin residuos

-Metronidazol 20 mg/Kg/día VO ( Flagyl ® comp 250 mg ) o ciprofloxacino (Baycip ® comp) 500 mg/12 h durante 3-6 meses

-Iniciar tratamiento de mantenimiento con azatioprina 2 - 2.5 mg/kg/día

-Si no existe respuesta: valorar cirugía y tratamiento con Infliximab

Ver FIGURA 1 (clasificación anatómica de las fístulas ) y ALGORITMO 3 (algoritmo de tratamiento)

6.5. FÍSTULAS DE INTESTINO DELGADO

Fístulas enterocutáneas de bajo débito
-Nutrición enteral
-Azatioprina oral como tratamiento de mantenimiento

Fístulas enterocutáneas de alto débito
-Ingreso hospitalario
-Nutrición parenteral total
-Ciclosporina endovenosa
-Si lo anterior fracasa: intentar tratamiento con Infliximab
-Si lo anterior fracasa: cirugía de resección de la fístula y del asa afectada

Fístulas enteroentéricas
Si fracasa el tratamiento médico, indicar cirugía en caso de:
-Sobrecrecimiento bacteriano
-Malabsorción
-Estenosis sintomática

6.6. ABSCESO INTRAABDOMINAL
-Dieta absoluta
-Nutrición parenteral total
-Antibioterapia EV: amoxicilina-clavulánico 1 g/8 horas
-Drenaje percutáneo por ECO o TAC
-Intervención quirúrgica para tratamiento de la enfermedad de base (resección de asa intestinal afectada).

6.7. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS

-Profilaxis: Heparina bajo peso molecular 20mg/día sc ( Clexane ®) en los pacientes ingresados y en aquellos con brote grave

-Tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda:

Heparina sódica ev o heparina de bajo peso molecular como tratamiento agudo

Estudio mediante ECO-doppler y flebografía

Descoagulación con Sintrom® durante 3-6 meses

6.8. DÉFICIT DE HIERRO Y VITAMINA B12

  • Hierro:
    -Sulfato ferroso oral ( Tardyferon® o Ferogradumet®) 1-2 comp/día
    -En caso de intolerancia se puede utilizar solución de ferroglicinsuccinato (Glutaferro®) 10-30 gotas/día
  • Vitamina B12:
    -Optovite ® B12 1000 1 amp IM mensual o quincenal, sobre todo en pacientes con resección amplia de íleon terminal

6.9. DIARREA POST-RESECCIÓN INTESTINAL

  • Resin-colestiramina: Lismol ® sobres 4 g en cada comida o dosis mínima eficaz
  • Loperamida ( Fortasec®) en caso de resecciones amplias
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 7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS ULCEROSA

Indicaciones:

  • Urgente
    -Ausencia de respuesta al tratamiento médico durante un brote grave. Descartar previamente por biopsia sobreinfección por citomegalovirus como causa de la refractariedad.
    -Existencia de complicaciones: megacolon tóxico, perforación o hemorragia masiva
  • Programada
    -Refractariedad al tratamiento médico
    -Neoplasia
    -Estenosis sintomáticas
    -Displasia múltiple o repetida

Procedimiento:

-Urgente: Colectomía total con muñón rectal para anastomosis en un segundo tiempo

-Electivo: Proctocolectomía total con anastomosis íleo-anal con reservorio (generalmente en "J")

ENFERMEDAD DE CROHN

Indicaciones:

  • Urgente
    -Ausencia de respuesta al tratamiento durante un brote grave
    -Presencia de complicaciones: megacolon, hemorragia masiva, perforación
  • Programada
    -Estenosis con crisis suboclusivas que no respondan al tratamiento médico
    -Refractariedad al tratamiento médico
    -Neoplasia
    -Absceso abdominal
    -Presencia de fístulas sin respuesta al tratamiento médico

Procedimiento:
-Resección limitada a la lesión
-Estricturoplastia
-Desfuncionalización con colostomía o amputación rectal en caso de afección perianal

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 8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RESERVORITIS

La reservoritis o pouchitis, inflamación del reservorio ileal, es una complicación frecuente en los pacientes con proctocolectomía total y anastomosis íleo-anal.

Frecuencia:

-En pacientes con reservorio por colitis ulcerosa, el riesgo de presentar un episodio de pouchitis es de alrededor del 30%.

-De los pacientes con pouchitis, el 35% presentan 1 o 2 episodios que responden bien al tratamiento, el 50% presentan al menos 3 episodios pero responden bien al tratamiento y el 15% presentan una pouchitis crónica. De estos últimos, la mitad necesitarán la exéresis del reservorio por falta de respuesta al tratamiento.

Sintomatología

Aumento de la frecuencia de las deposiciones
Rectorragia
Dolor abdominal
Tenesmo y urgencia
Fiebre
Incontinencia

Diagnóstico

El diagnóstico debe establecerse mediante exploración endoscópica con toma de biopsias.

La endoscopia ojetivará edema, hemorragia y ulceraciones de la mucosa con una histología que muestra inflamación aguda y crónica.

Existe un índice cuantitativo (Pouchitis Disease Activity Index-PDAI) que valora la severidad de la pouchitis, siendo ésta activa cuando la puntuación es >7. Ver

La pouchitis se clasifica en crónica si su duración es mayor de 4 semanas y recidivante si presenta más de 3 episodios agudos.

Tratamiento

  • Se ha considerado que la etiopatogenia de la reservoritis se basa en un sobrecrecimiento bacteriano o desequilibrio entre especies aerobias y anaerobias. Por ello, los antibióticos son el tratamiento de referencia, siendo el metronidazol el más utilizado a la dosis de 750-1500 mg/día.

    Otras alternativas antibióticas son el ciprofloxacino, amoxicilina - ácido clavulánico, eritromicina, tetraciclina o rifaximina.

  • Otra forma de modificar la flora bacteriana en el reservorio son los probióticos. Un estudio con pacientes con pouchitis crónica en remisión demostró la gran efectividad en mantener la remisión de una mezcla de 8 bacterias administradas durante un año. Sin embargo, por el momento no están disponibles comercialmente.
  • Si se considera la pouchitis como una recidiva de la enfermedad inflamatoria intestinal en el reservorio, los tratamientos con acción antiinflamatoria también podrían ser de utilidad. Así, la mesalacina y los corticoides tópicos (enemas, espumas o supositorios) parecen ser efectivos aunque no está demostrado en estudios controlados.
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 9. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y EMBARAZO

Problemas gastrointestinales en el embarazo

  • Hiperemesis
  • Estreñimiento
  • Aumento de la progesterona en el 2º y 3er trimestre que disminuye el peristaltismo
  • Compresión uterina
  • Molestias abdominales inespecíficas

EII y fertilidad

  • La fertilidad es similar a la de la población general en la colitis ulcerosa y algo menor en la enfermedad de Crohn
  • Los corticoides y la mesalacina no la alteran en la mujer
  • La sulfasalazina disminuye la fertilidad en el hombre ya que induce una oligospermia reversible

Efecto de la enfermedad inflamatoria en el embarazo

  • Si la enfermedad está en remisión o ligeramente activa, el riesgo de presentar un aborto o alguna complicación en el embarazo es el mismo que en la población general.
  • Si la enfermedad está activa en el momento de la concepción, el riesgo de abortos espontáneos es más alto
  • Si la enfermedad está activa durante el embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal (mayor cuanto más severo es el brote y mayor en la enfermedad de Crohn) y el riesgo de nacimiento prematuro es 2-3 veces mayor que en la población general.
  • La mayoría de los bebés de pacientes con enfermedad de Crohn presentan bajo peso al nacimiento siendo pequeños para su edad gestacional.

Efecto del embarazo en la enfermedad inflamatoria

Generalmente, no existe mayor riesgo de aparición de un brote.

  • Si la enfermedad está activa antes del embarazo generalmente la enfermedad permanece activa o empeora.
  • Si el brote sucede durante el embarazo será moderado-grave en el 50 %
  • Si en el embarazo está inactiva no más incidencia de brote.
Mayor incidencia de reactivación durante el primer trimestre y en el puerperio

EFECTOS DE LA MEDICACION

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 TABLAS
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   BIBLIOGRAFÍA
1) Mc Donald JWD, Burroughs AK, Feagan BG. BMJ Books 2002.
Evidence Based Gastroenterology and Hepatology.

2) Casellas F, Guarner F. Eicosanoids in inflammatory bowel disease: Therapeutic implications. Clinical Immunotherapeutics 1996;6:333-340.

3) Sachar DB. Maintenance therapy in ulcerative colitis and Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 1995;20:117-122.


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