Afectación articular en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), que incluye la colitis
ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis indeterminada,
es un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación crónica
que puede afectar distintas partes del tubo digestivo y de la que se
desconoce la causa. Los síntomas más comunes son la diarrea, la
hemorragia rectal y el dolor abdominal. Sin embargo, cualquiera de las
formas de esta enfermedad puede tener manifestaciones extradigestivas,
lo que significa que pueden aparecer síntomas fuera del tracto
gastrointestinal, especialmente en el esqueleto, la piel y los ojos. Es
importante señalar que estos síntomas extradigestivos pueden o no
coincidir en el tiempo con los síntomas intestinales, por lo que a
veces, si no se presentan asociados, resultan de difícil diagnóstico.
En ocasiones, los síntomas fuera del tubo digestivo pueden ser la
primera manifestación de la enfermedad intestinal; otras veces, se
presentan a la vez que los síntomas intestinales o incluso pueden
manifestarse mucho tiempo después del momento del diagnóstico de la
EII. En este documento se explica cómo la EII puede afectar al
esqueleto y lo denominaremos manifestaciones articulares de la EII.
Estas manifestaciones son los síntomas extradigestivos más frecuentes
de este grupo de enfermedades.
MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LA EII
La afectación articular en la EII se observa tanto en pacientes con
EC como en pacientes con CU. Sin embargo, en general se acepta que la
frecuencia es ligeramente superior en los pacientes con enfermedad de
Crohn.
Básicamente, la enfermedad articular puede presentarse de dos maneras:
- Una forma que afecta sobre todo a la columna vertebral, denominada
afectación axial, que se observa en aproximadamente un 15% de
pacientes con EC y en un 10% de pacientes con CU.
- Otra forma clínica que respeta la columna vertebral y sólo afecta a
las articulaciones de las extremidades. Estas articulaciones se
inflaman originando dolor, hinchazón y enrojecimiento, constituyendo lo
que se denomina una artritis periférica. Esta segunda forma es
ligeramente más frecuente, observándose entre un 15 y un 20% en la EC y
entre un 10 y un 15% en la CU.
En la mitad de los pacientes se producen dolores articulares sin
signos ni síntomas de inflamación. Estos dolores pueden ser muy
molestos pero no dejan secuelas y no interfieren con los movimientos.
Los llamamos artralgias.
AFECTACIÓN AXIAL
La forma axial se observa con mayor frecuencia en hombres que en
mujeres, con una proporción de 3 a 1. Se caracteriza por afectar a la
columna vertebral y también a las articulaciones sacroilíacas. Estas
articulaciones se localizan en las nalgas y la forman los huesos sacro e
ilíacos. Generalmente, suele producir síntomas aunque, en determinados
casos, la afectación de las articulaciones sacroilíacas no los origina
y sólo se detecta con una radiografía.
En la mayoría de los casos el dolor continuo no cede con el
descanso, persiste durante la noche y se localiza en la columna, en las
nalgas y en la región torácica. Poco a poco, aparece rigidez y
limitación de la movilidad a lo largo de toda la columna y una
disminución de la expansión de la caja torácica.
A veces, también se asocian manifestaciones fuera de la columna
vertebral, como por ejemplo, dolor en los puntos donde se fijan los
tendones o una verdadera artritis (inflamación). La inflamación de los
puntos donde se fijan los tendones en el hueso se produce con mayor
frecuencia en dos localizaciones: en el talón -donde se fija el tendón
de Aquiles- y en la cara anterior de la rodilla -donde se fija el
tendón rotuliano-. Cuando a la forma axial se asocia una artritis,
suele afectar a pocas articulaciones, preferentemente a las rodillas,
tobillos o a las de los pies.
Es muy característico de la forma axial que la intensidad de los
síntomas no varíe en relación a la actividad de la enfermedad
intestinal, por lo que la evolución de las manifestaciones axiales y de
las digestivas es independiente. Esto quiere decir que un paciente
puede tener una enfermedad intestinal muy grave y en cambio no
presentar síntomas axiales; o a la inversa, un paciente puede tener una
forma muy leve de enfermedad intestinal pero presentar manifestaciones
axiales muy importantes. Esta falta de coincidencia explica por qué
los síntomas axiales pueden presentarse muchos años antes que la EII o
persistir incluso después de la remisión médica o quirúrgica de la
misma.
También es característico de la forma axial su asociación con el
denominado antígeno HLA B27. Esta molécula se determina de forma
rutinaria en la mayoría de los laboratorios y es de gran ayuda para el
diagnóstico de estos casos. Aparece entre un 50 y un 70% de las formas
de EII y manifestaciones axiales.
Los pacientes HLA B27 positivos con afectación axial tienen con
mayor frecuencia manifestaciones oculares. La uveítis es la
manifestación ocular más frecuente de la EII. Se observa
aproximadamente entre el 3 y el 11% de estos pacientes y es una
inflamación de una de las capas del ojo, la úvea, que se presenta de
forma aguda y afectando a un solo ojo. El paciente refiere de forma más o
menos súbita enrojecimiento de un ojo, dolor y a veces visión borrosa.
La mayoría de los episodios curan sin complicaciones ya que
generalmente es transitoria aunque con frecuencia es recurrente y
vuelve a aparecer.
ARTRITIS PERIFÉRICA
La artritis periférica se observa con una frecuencia similar en
hombres y mujeres. La inflamación de las articulaciones periféricas
produce dolor, hinchazón y enrojecimiento. En la mayoría de los casos,
esta forma de artritis no suele producir lesiones permanentes en las
articulaciones.
En general, se trata de una artritis que afecta a pocas
articulaciones -menos de cinco- y de forma preferente a las de las
extremidades inferiores, como rodillas, tobillos y articulaciones de
los pies. Suele ser de corta duración, aunque a veces los episodios
pueden reaparecer.
En otras ocasiones, el número de articulaciones inflamadas es mayor y
pueden afectarse también las articulaciones de las manos, pies, codos y
hombros. Las caderas se afectan en menos del 20% de los casos.
A diferencia de la forma axial comentada anteriormente, se observa
que los síntomas articulares periféricos suelen coincidir en el tiempo
con los síntomas intestinales, y esto es todavía más cierto para la CU
que para la EC. En cerca de la mitad de los pacientes con CU en los que
es necesaria la extirpación total del colon por una mala respuesta al
tratamiento médico, la artritis periférica se cura totalmente.
MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LA EII
Existe una norma general aceptada que postula "que todo lo que es
bueno para el intestino, es también útil para las articulaciones". Esto
es realmente cierto en relación a los fármacos que se utilizan para
tratar la EII y las enfermedades inflamatorias articulares primarias.
Muchos de estos fármacos son comunes, como por ejemplo la salazopirina,
la azatioprina, el metotrexato, los glucocorticoides e incluso más
recientemente las denominadas terapias biológicas. Una de estas
terapias, los tratamientos anti-TNF y más concretamente el infliximab,
ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de la artritis
reumatoide y de la enfermedad de Crohn.
Sin embargo, existen pocos estudios que analicen la utilidad de
estos fármacos sobre los síntomas articulares en la EII, porque casi
siempre se administran para los síntomas intestinales.
En aquellas situaciones en que el principal problema sea la
afectación articular, o que el tratamiento para la EII sea insuficiente
para controlar los síntomas articulares asociados, el paciente debe
consultar con su médico, quien le indicará cuál es el fármaco más
apropiado en su caso.
Es muy importante reconocer aquellos enfermos en los que el
componente articular va a ser el principal problema. Al igual que en
las enfermedades inflamatorias articulares primarias, estos pacientes
deben ser tratados de forma precoz por su médico, que utilizará la
combinación de fármacos que sea más oportuna.
Hay que hacer una mención especial referente al uso de los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes con EII.
Realmente el control del dolor articular con AINE en estos pacientes es
una situación delicada. En general, en las enfermedades articulares
inflamatorias primarias (que no van asociadas a la EII) el uso de los
AINE debe ser restringido en la medida de lo posible, ya que únicamente
alivian el dolor pero no influyen en la progresión de la enfermedad.
Su uso continuado puede originar graves problemas renales, gástricos o
cardiocirculatorios. Sin embargo, en determinadas situaciones, son
útiles para estabilizar al paciente en fases de aumento del dolor
articular. En los pacientes con EII se ha observado que la
administración de AINE puede originar un aumento de la permeabilidad
intestinal y, por tanto, puede facilitar la inflamación de la mucosa.
En este sentido, la administración de estos fármacos en pacientes con
EII debe ser siempre controlada por su médico, quien decidirá cuáles
son los más adecuados. En situaciones complejas donde existe una
agudización del dolor articular no hay otras alternativas para el
control inmediato del dolor que el aumento de la dosis de
glucocorticoides (GC).
Otro aspecto importante que no podemos dejar de considerar es el
efecto de los glucocorticoides sobre el hueso. En numerosas ocasiones,
los pacientes con EII precisan dosis elevadas de glucocorticoides para
el control de la inflamación intestinal. Los GC son antiinflamatorios
esteroideos con una elevada potencia antiinflamatoria -mucho mayor que
los AINE- y son extremadamente útiles para el control de las formas
graves de muchas enfermedades inflamatorias. Cuando se precisan dosis
altas, tienen importantes efectos secundarios y reducen la densidad
mineral ósea, posibilitan la pérdida de calcio por el hueso y por tanto
la aparición de osteoporosis. Es por este motivo que a todos los
pacientes con EII que reciben GC se les realiza una densitometría ósea
para descartar la presencia de osteoporosis, término que hace
referencia a la disminución de la densidad mineral ósea.
Además, se deben realizar análisis de sangre y orina para estudiar
una serie de parámetros que influyen en el metabolismo del hueso. Los
corticoides pueden incrementar el riesgo de osteoporosis. En estos
casos deben asociares al tratamiento suplementos de calcio y vitamina D
y, si es preciso, fármacos que frenen la pérdida ósea.
Para finalizar, es importante destacar los principales conceptos que se han intentado transmitir en este documento.
La EII es una enfermedad inflamatoria que afecta al tubo digestivo
pero que, en muchas ocasiones, presenta manifestaciones
extradigestivas; entre éstas, las más importantes son las articulares.
Existen dos formas de afectación articular: una axial, que afecta a
la columna, y una periférica, que se manifiesta en forma de artritis.
Cada una de ellas tiene sus rasgos que la distinguen y su propia
relación con las distintas formas de EII.
Los fármacos que se utilizan para los síntomas intestinales son, en
muchas ocasiones, también útiles para la enfermedad articular, lo que
facilita el seguimiento de estos pacientes.
Se debe prestar especial atención al uso de AINE en pacientes con
EII y evitar en la medida de lo posible el efecto negativo de los
glucocorticoides en el hueso.
