En la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa se pueden utilizar diversos medicamentos, de forma que cada médico selecciona, junto con el paciente, entre todos los disponibles, los que mejor se adaptan al tipo de enfermedad y la  gravedad en cada enfermo.

Pueden administrase de diversas formas según el tipo de fármaco:

-Unos son vía oral (por la boca) en forma de gránulos, comprimidos, cápsulas, etc.

-Otros son a través de pinchazos con agujas muy finas en diversos lugares: Pueden ser intravenosos (directamente en vena), otros intramusculares (en forma de inyección en el músculo, habitualmente en la nalga) y otros subcutáneos (justo en la grasa que hay debajo de la piel -más superficial que los intramusculares-).

-También los hay que se administran por el ano (vía transrectal) en forma de enemas (líquidos), supositorios o espumas.

Algunos de estos medicamentos intentan mejorar los síntomas o molestias que los enfermos sufren (diarrea, dolor abdominal, fiebre).

Otros, tratan de controlar la inflamación que aparece en el tubo digestivo. Se pueden utilizar en los periodos de brote o empeoramiento agudo de la enfermedad o como tratamiento de mantenimiento, es decir, para impedir o disminuir la posibilidad de estos brotes.

Aunque la Medicina es una ciencia que avanza continuamente, todavía no tenemos medicamentos que consigan curar la enfermedad de Crohn ni la colitis ulcerosa, aunque sí consiguen controlar la situación en determinados momentos, mejorar la evolución de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

¿QUÉ FÁRMACOS SE PUEDEN UTILIZAR EN LA ENFERMEDAD?

Fármacos para los síntomas

Estos medicamentos se utilizan para mejorar algunos de los síntomas típicos de estas enfermedades. No son fármacos para actuar concretamente contra la inflamación del intestino sino que sólo atacan los síntomas. De hecho, se utilizan en muchas otras enfermedades distintas a estas para controlar sus síntomas.

Entre ellos tenemos varios:

Los llamados analgésicos son para el dolor abdominal, de articulaciones, etc.

Los denominados astringentes son para ayudar a cortar la diarrea.

Los antipiréticos son para bajar la fiebre.

El hecho de que sean medicamentos "más generales" no quiere decir que deban tomarse sin indicación ni supervisión médica ya que también tienen sus riesgos y posibles efectos secundarios, y es su médico quien valorando el riesgo/beneficio de los mismos, decide en que situación utilizarlos y como.

Fármacos específicos para la enfermedad

Son medicamentos que se utilizan para disminuir la inflamación que se produce en el aparato digestivo. En este grupo es donde más se ha avanzado en los últimos años y sigue investigándose, con el fin de mejorar cada vez más la vida y síntomas de los pacientes.

Los grupos de fármacos que se utilizan en esta enfermedad son los siguientes:

- Aminosalicilatos.

- Antibióticos.

- Corticoides.

- Inmunosupresores.

- Biológicos

En algunos casos, especialmente en niños y adolescentes que sufran un ataque moderado de enfermedad de Crohn, también se administra la llamada nutrición enteral (preparado alimenticio que se administra por boca o por sonda). Ésta tiene la finalidad de mejorar su estado nutricional e incrementar el ritmo de crecimiento. Incluso puede evitar la administración de corticoides.

Aunque, seguramente, su médico ya le habrá informado, el paciente puede comprobar qué fármaco está tomando mirando su composición en la caja del medicamento recetado, puesto que a continuación no se detallarán los nombres comerciales.

Aminosalicilatos

Los aminosalicilatos, o salicilatos, son uno de los fármacos más utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal. Existen comercializados diversos preparados, aunque los más utilizados son la mesalazina (también llamada 5-aminosalicilato o 5-ASA), la sulfasalazina y la olsalazina.

Son medicamentos derivados de la aspirina (lo que no quiere decir que deban sustituirse por ella). Son antiinflamatorios, es decir, reducen la inflamación intestinal. Desde hace años se utilizan en los brotes leves o en el tratamiento de mantenimiento tanto de la colitis ulcerosa como, en ocasiones, de la enfermedad de Crohn cuando hay principalmente inflamación del intestino grueso (colon).

Pueden administrarse por la boca en forma de gránulos, comprimidos o cápsulas. También pueden darse en ocasiones a través del ano en forma de supositorios, enemas (líquidos) o espuma cuando la inflamación afecta a la parte final del colon y según el grado de aceptación por el paciente de esta forma de administración. A veces se combinan estas dos formas (oral y rectal) cuando la inflamación esta más extendida en el intestino grueso pero se busca mejorar los síntomas que dependen de la inflamación del recto, como el llamado tenesmo (sensación constante de querer ir a hacer deposición y de no haber evacuado totalmente).

Es usual que las dosis utilizadas lleven a que usted tenga que tomar el medicamento varias veces al día. También, al utilizarse frecuentemente como mantenimiento, que sea durante periodos largos. Aunque a veces pueda resultar difícil su uso durante tanto tiempo, debe saber que han demostrado su eficacia tanto en la enfermedad activa como para prevenir los estados agudos, así como parecen tener efecto protector contra el cáncer de colon. Su médico siempre procurará la mayor comodidad para usted.

En general son bien tolerados, siendo poco frecuentes aunque posibles, sus efectos secundarios. La sulfasalazina puede producir intolerancia (molestias digestivas u otras) en un 15-20 % de los pacientes que la toman, y la olsalazina puede producir ocasionalmente diarrea. Son fármacos seguros en el embarazo.

Antibióticos

Los antibióticos se utilizan cuando hay complicaciones de la enfermedad de Crohn como la presencia de fístulas, especialmente en la región del ano o vagina. También se utilizan frecuentemente en los casos en los que puede haber una infección sobreañadida a la inflamación o en caso de gravedad, junto a otras medicaciones empleadas para estas enfermedades. 

Dentro de los más utilizados está el metronidazol, que es eficaz en el tratamiento de las lesiones anales pero con frecuentes recaídas al retirarlo. Aunque es un medicamento en general seguro, puede producir molestias en la región del estómago y, en los tratamientos largos, sensaciones de hormigueo en los pies o posibles infecciones por hongos en la boca.

También se utiliza el ciprofloxacino solo o, en ocasiones, asociado al anterior.

Corticoides

Son medicamentos con efecto también antiinflamatorio que se utilizan sobre todo en las fases de brotes o empeoramiento de la enfermedad.

Se pueden utilizar:

-Por vía intravenosa en los brotes importantes o graves cuando el paciente está hospitalizado.

-Vía oral en forma de comprimidos cuando los brotes son moderados o el paciente mejora tras administrarse por vía intravenosa.

-Vía rectal en forma de enemas cuando la enfermedad afecta sólo al final del intestino o buscamos mejorar síntomas como el tenesmo explicado anteriormente. 

Los corticoides orales más utilizados son la prednisona y la prednisolona. Estos medicamentos son eficaces en casi dos tercios de los pacientes en los que se utilizan, y siguen siendo fundamentales para el tratamiento de la enfermedad. Es frecuente que se utilicen durante unas semanas en los brotes, pero debe intentarse su reducción progresiva y retirada tras la mejoría.

Algunos pacientes no responden al tratamiento con corticoides, es decir, no mejoran pese a su administración a dosis adecuadas. Esta situación se conoce como corticorresistencia o resistencia a los corticoides y cuando ocurre, se debe pasar al tratamiento con otros fármacos que se detallarán posteriormente según la situación del paciente y la gravedad de la enfermedad. Incluso puede ser necesario en ocasiones recurrir a la cirugía.

Otros pacientes aunque mejoran de su enfermedad con el uso de los corticoides, cuando se intenta su retirada tras disminuir la dosis poco a poco, vuelven a tener síntomas. Esta situación de conoce como corticodependencia o dependencia de los corticoides y también obliga a plantearse otras posibilidades de tratamiento, ya que a largo plazo, el uso continuado largo tiempo de los corticoides pueden tener consecuencias negativas por sus efectos secundarios.

Estos efectos secundarios debe conocerlos el paciente para no asustarse pero también para evitar su abuso. En algunos casos son poco importantes y principalmente estéticos (aumento de peso, acné, vello, estrías, cara de luna llena, euforia excesiva, insomnio, etc.), mejorando tras su retirada; pero, en ocasiones, pueden ser importantes si se usan en tiempos prolongados (depresión, cataratas, pérdida de calcio en los huesos).

Para evitar los efectos nocivos sobre el hueso, deben administrarse junto con calcio y vitamina D. Los corticoides por sí mismos no son perjudiciales para el estómago, por ello, habitualmente no suele precisarse protección cuando se utilizan. En general son medicamentos seguros durante el embarazo aunque debe evitarse su uso en el primer trimestre de embarazo salvo que sean imprescindibles.

Además existen otros tipos de corticoides que pueden tener menos efectos secundarios y ser menos nocivos sobre el hueso, pero se utilizan sólo en situaciones muy concretas. La razón de esto es que aunque se tomen vía oral, actúan de modo local sobre la inflamación del intestino sin prácticamente absorberse, es decir, pasar del interior del intestino a la sangre. Existen dos comercializados:

-La budesonida, que se utiliza en la enfermedad de Crohn con una localización concreta (íleon y colon ascendente), porque es ahí donde el medicamento se libera de su envoltorio y actúa. Este mismo corticoide puede utilizarse en forma de enemas en determinadas situaciones de colitis ulcerosa con afectación del final del colon.

-El dipropionato de beclometasona, que se utiliza en la colitis ulcerosa generalmente asociado a aminosalicilatos cuando con éstos solos no son suficientes para controlar un brote.

Ambos, budesonida y beclometasona, se utilizan en periodos cortos e igualmente deben retirarse como los "corticoides clásicos" explicados anteriormente.  

Inmunosupresores

En estas enfermedades se ha visto que está alterado el sistema inmunitario (las defensas del organismo que nos defienden de las infecciones) y "atacan" a determinadas partes del aparato digestivo erróneamente sin que haya ninguna infección. Por ello se utilizan los inmunomoduladores o inmunosupresores que actúan sobre ellas disminuyendo esta respuesta anómala.

Se reservan para determinadas situaciones de la enfermedad, sobre todo cuando no responde a los medicamentos anteriores y, especialmente, en situaciones de dependencia o resistencia a los corticoides. Son especialmente utilizados en las enfermedades más complicadas como, por ejemplo, cuando hay fístulas, cuando se ha precisado ya una intervención quirúrgica previamente y la enfermedad reaparece, cuando las lesiones del aparato digestivo son extensas, cuando hay manifestaciones en otras partes del cuerpo, etc.

Dentro de ellos existen varios:

-La azatioprina y la 6-mercaptopurina que suelen ser eficaces en más de la mitad de los pacientes para mantener la enfermedad inactiva. Los pacientes que los toman deben realizarse análisis de sangre durante el tratamiento, para vigilar la posible aparición de efectos secundarios. Entre los más típicos están la posible disminución de los glóbulos blancos o la inflamación del hígado. La dosis debe ajustarse al peso y a los análisis, de forma que hay pacientes que necesitan un solo comprimido, y otros tres o más.

En general, son fármacos seguros con un control adecuado e igualmente su médico cuando se los prescribe es porque sus beneficios superan los riesgos. Los últimos estudios indican que parecen seguros durante el embarazo y, en general, no hay porque retirarlos durante el mismo.

-La Ciclosporina es un fármaco utilizado para evitar en el rechazo del trasplante de órganos, y ha demostrado su eficacia para tratar los brotes de colitis ulcerosa que no responden a corticoides intravenosos a dosis adecuadas (corticorresistencia). Es un fármaco que habitualmente se maneja en el hospital y que requiere unos controles especiales para ajustar sus dosis. Deben vigilarse la tensión de la sangre y la función del riñón durante su administración mediante análisis de sangre. No es recomendable su uso durante el embarazo.

-El Metrotexato se administra ocasionalmente en la enfermedad de Crohn en determinadas circunstancias. Suele administrarse inyectado de forma intramuscular o subcutánea. Deben de realizarse diversos análisis a lo largo del tratamiento ya que, aunque raro, pueden dañar el pulmón o el hígado. No se debe utilizar durante el embarazo ya que se asocia a abortos y aumenta la probabilidad de malformaciones.

-El Micofenolato y el Tacrolimus son otros inmunosupresores de uso más reciente y de segunda línea. Su eficacia todavía es controvertida y pueden utilizarse si fracasan o producen efectos tóxicos los anteriormente citados. Tampoco se deben utilizar durante el embarazo.

Productos biológicos

Son medicamentos llamados así porque se producen cultivos de tejidos, células u otros. En estas enfermedades se utilizan:   

-El Infliximab es un producto que bloquea una sustancia llamada TNF-α que interviene en la inflamación. Se administra en perfusión intravenosa en el hospital, es decir, por medio de un gotero, que lo introduce diluido en la vena durante 2 ó 3 horas. Está indicado en ambas enfermedades cuando no responden a las medicaciones anteriores o en situaciones clínicas concretas como la enfermedad con fístulas (habitualmente en la zona de alrededor del ano) que no han respondido a otros medicamentos.

Se suelen administrar en tres dosis en las semanas 0, 2 y 6 y luego suele mantenerse en ocasiones con una dosis cada 8 semanas. A veces puede ser necesario aumentar la cantidad de medicamento que se administra en una sola dosis o acortar el intervalo entre ellas. De momento, el fármaco no se utiliza habitualmente en el embarazo aunque hay casos a los que se les administró sin conocimiento de ello sin que se hayan detectado malformaciones o problemas durante el embarazo.

-El Adalimumab es un producto similar al anterior que también bloquea el TNF-α, con la diferencia que se administra subcutáneamente (más superficial) con jeringas ya cargadas con la dosis que debe administrase y, por tanto, puede aplicárselo el propio paciente en su domicilio. Está indicado en la enfermedad de Crohn cuando no responde a las medicaciones anteriores o cuando hay fístulas. Se utiliza tanto en pacientes no tratados con ningún producto biológico o en los que el Infliximab ha disminuido o dejado de hacer efecto o el paciente ha tenido alguna reacción alérgica a él.

Suele aplicarse cada 15 días. En ocasiones puede ser necesario aumentar la cantidad de medicamento que se administra en una sola dosis o acortar el intervalo entre ellas. De momento, el fármaco no se utiliza habitualmente en el embarazo aunque hay datos sobre el uso de adalimumab durante el embarazo y no se han detectado malformaciones u otros problemas (registro OTIS).

En ambos fármacos, es necesario que la indicación sea correcta, pues son capaces de producir efectos adversos que, aunque poco frecuentes, pueden ser graves, como la posibilidad de desarrollar tuberculosis u otras infecciones. Este hecho hace que antes de su administración se deba descartar tal posibilidad, con la realización de una prueba cutánea denominada "de tuberculina" en dos ocasiones (una primera vez y luego repetirlo para asegurarse, ya que a veces puede ser falsamente negativa la primera vez) y una radiografía de pecho.

Es importante destacar que todo lo comentado en este resumen es una visión general. En cualquier caso, es el médico habitual del paciente quien conoce la situación concreta de cada enfermo. Debe ser él, junto con el paciente, quien decida que fármaco o fármacos crea más oportuno utilizar en cada momento. Por tanto, recuerde que no debe automedicarse ya que puede perjudicarle más que ayudarle.

COMITÉ EDITORIAL
Ángel Crespo (ACCU)
Jocelyne Favorin (ACCU)
Miguel Ángel Gassull (GETECCU)
Antoni Obrador (GETECCU)
León Pecasse (ACCU)

Medicamentos en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
AUTORA: Pilar Nos Mateu
Médico Adjunto
Hospital La Fe, Valencia.

Dep. legal: M-2369-2002