| ¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS? Es
muy importante saber que en estas enfermedades los síntomas suelen
tener tendencia recidivante, es decir, que alternan periodos de
actividad de la enfermedad, en que el paciente se encuentra mal (que
llamamos brotes) con otros en los que la enfermedad se apaga (los
llamamos fases de remisión). Estos
períodos varían según los pacientes, en algunos la remisión dura años;
sin embargo en otros se pueden producir brotes continuos. Las fases de
remisión se caracterizan por la ausencia de síntomas, mientras en las
fases de actividad se presentan mayoritariamente dolores abdominales,
diarrea, vómitos, obstrucciones, fiebre, pérdida de apetito y peso. Tenemos
que hablar por separado de la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn. La colitis indeterminada va a tener elementos de una y otra. Colitis ulcerosa
Produce una serie de trastornos, que en general, y por resumir,
recuerdan a una gastroenteritis que no se cura e incluso produce
sangrado. Estos síntomas son: - Alteraciones
en el ritmo intestinal. En la colitis ulcerosa, es típico que el
paciente note que tiene diarrea, en general progresiva. Las deposiciones
a veces son muchas pero en escasa cantidad. Aparecen de día y de noche.
Sin embargo, no es raro observar pacientes con estreñimiento. - Algunas
personas cuentan que no son capaces de retener la deposición
(incontinencia) o que tienen que ir corriendo cuando aparecen las ganas
(urgencia en la defecación). - Es
muy típico que el paciente refiera que al terminar la deposición, se
queda con ganas, como si tuviera que hacer más, pero no expulse nada.
Esto se llama tenesmo. - En
la colitis ulcerosa, casi todos los pacientes van a presentar
rectorragia, es decir, sangre en las heces. Por lo general, la diarrea
de la colitis ulcerosa se asocia cantidades variables de sangre, que
generalmente va asociada a moco y a veces a pus. La sangre roja
brillante cubriendo la deposición, que asociamos inmediatamente con la
posibilidad de hemorroides, puede ser también el dato de presentación.
Si aparece dolor abdominal, suele ser leve, de intensidad variable y
aliviarse con la deposición. - En
la colitis ulcerosa, sobre todo si es extensa, se puede producir
cansancio, falta de apetito (anorexia) y adelgazamiento, por lo general
poco importantes. - Manifestaciones
extraintestinales (fuera del intestino). El paciente puede referirnos
historia actual o previa de complicaciones de huesos y articulaciones
(artritis periféricas, espondilitis), de la piel o de los ojos, y esto
puede ser la clave de sospecha. - La
colitis ulcerosa, al revés que la enfermedad de Crohn, no se va a
acompañar de lesiones anales, pero es frecuente que el médico haga un
tacto rectal (exploración con el dedo a través del ano), para ver si se
tocan lesiones de otro tipo, como pólipos.
Enfermedad de Crohn Los
pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener síntomas muy variables.
Unos pocos no sufren casi molestias, otros pocos tienen molestias graves
y continuas, y la mayoría se encuentra entre uno y otro extremo, con
síntomas que aparecen y desaparecen, mejorando generalmente con el
tratamiento. Dependiendo
de dónde esté localizada la enfermedad, los síntomas pueden variar. Las
personas con afectación del intestino delgado, la más común, tienen
sobre todo diarrea, dolor abdominal y lo que se llama síntomas
generales: debilidad, pérdida de peso, falta de apetito. En el caso de
la afectación del colon, va a predominar la diarrea, a veces con sangre. También
el tipo de enfermedad determina los síntomas. Los pacientes que tienen
síntomas inflamatorios suelen tener más dolor y diarrea, mientras que
los que tienen síntomas de estenosis o estrechez, tienen más dolor, e
incluso pueden presentar obstrucción intestinal. Es
importante recordar que la enfermedad de Crohn puede afectar al ano,
produciendo lesiones de tipo fístula, absceso o úlcera, con sus
correspondientes molestias. En
cada paciente se pueden añadir otros síntomas, como los dependientes de
la anemia (debilidad, palidez), de las manifestaciones
extraintestinales (dolores articulares, lesiones en la piel) o muchos
otros síntomas digestivos (vómitos, por ejemplo). Los niños con Crohn pueden sufrir retrasos en el rendimiento escolar, en el desarrollo sexual y en el crecimiento. El
tratamiento de la EII es muy complejo, cada paciente es un mundo y la
manera de aplicar los diferentes fármacos varía mucho. Se pueden
diferenciar dos situaciones: el tratamiento del brote (fases de
empeoramiento) y la profilaxis de recidiva (medicación que se toma
cuando se está bien para no recaer). En
el tratamiento del brote se emplean muchos fármacos, por vía oral o por
el recto. Lo que se usa en primer lugar son unos compuestos que se
llaman salicilatos y que están emparentados con la Aspirina®. También a
veces se emplean antibióticos asociados a ellos. Si el brote es más
intenso, o no responde a los salicilatos, se usan los corticoides o
cortisona, unas hormonas que también se producen en el cuerpo y que son
fuertes antiinflamatorios. Los corticoides producen efectos secundarios,
sobre todo si se usan largo tiempo, como hipertensión arterial,
hinchazón de la cara, aumento del vello, estrías, aumento del azúcar en
sangre y otros. Por eso hay que ser cauto con ellos. Hoy en día hay
corticoides nuevos con menos efectos secundarios. Es muy importante
saber que esta medicación nunca se debe dejar de golpe, eso puede
incluso ser mortal. Si un paciente no responde a los esteroides (esto se
llama ser córticorrefractario) o no puede dejarlos (que se ha vuelto
corticodependiente), se emplean otros medicamentos que proceden del
terrenos del trasplante de órganos, como la ciclosporina, la
azatioprina, el tacrolimus o el micofenolato. Son los llamados
inmunosupresores, que bajan la inmunidad (defensas naturales). En
pacientes con brotes graves puede ser preciso el ingreso para
tratamiento intravenoso con reposo intestinal. En estos casos se
empiezan a usar en la actualidad anticuerpos creados por ingeniería
molecular, que bloquean la inflamación. Si tampoco hay respuesta, o en
algunos pacientes desde el principio o para alguna complicación, se
puede optar por una operación. Las posibilidades de operación son muchas
y muy diferentes, y es difícil explicarlas aquí. Sí es importante saber
que ninguna operación cura la enfermedad de Crohn, lo que hace
es quitar la zona más enferma. Mediante el tratamiento quirúrgico se
extirpa la parte de intestino afectada y la persona queda libre de
síntomas a corto plazo. Esta operación nunca es curativa, ya que en la
mayoría de los casos la inflamación reaparece cerca del lugar de la
cirugía. El uso de antinflamatorios puede retrasar la recurrencia de la
inflamación. Hay casos en que los pacientes han durado hasta más de 15
años sin síntomas. En
todos los momentos de la EII, la nutrición es muy importante y puede
tener efecto terapéutico. También es preciso prestar atención a corregir
la falta de vitaminas y minerales que pueda existir. En
las fases de remisión o inactividad, casi todos los pacientes deben
recibir un tratamiento (frecuentemente un salicilato) para disminuir la
posibilidad de futuros brotes. Tratamiento alternativo dietético:
existen dietas bajas en carbohidratos, basadas en la ingestión de
hidratos de carbono específicos y no complejos, que podrían ser
efectivas, más en los casos de Crohn que colitis ulcerosa, aunque no en
todos los casos. Sin embargo, no hay estudios bien diseñados que hayan
comprobado que una dieta en concreto sea efectiva, ni mucho menos
curativa. Se suele recomendar a los pacientes que eviten los alimentos
que les produzcan molestias. En el caso de la enfermedad de Crohn de
intestino delgado, si hay estrecheces, no se debe tomar demasiada fibra. Tratamientos sintomáticos: en
ocasiones, es necesario tomar ciertos medicamentos para aliviar los
síntomas, como pueden ser las resinas tipo colestiramina o colestipol,
para reabsorber la bilis que el intestino no es capaz de eliminar.
También a veces se emplean antidiarreicos (siempre con vigilancia
médica). No hay que olvidar el apoyo psicológico que estos pacientes
necesitan a veces
El diagnóstico siempre comienza por una adecuada comunicación entre el
paciente y el médico, en la que se recojan todos los datos, y por una
exploración clínica. Hay algunas cosas que en la consulta se deben
contar al médico, porque pueden producir cuadros que se confundan con
una colitis ulcerosa o con una enfermedad de Crohn: - Antecedentes
que puedan sugerir enfermedad infecciosa o por parásitos, como la
aparición al mismo tiempo de otros casos en el ambiente familiar o
viajes a áreas sanitariamente inseguras (tercer mundo, trópicos). - La
toma de medicaciones, especialmente antibióticos, antiinflamatorios,
anticonceptivos orales, sales de oro, colchicina......que pueden ser
productores de colitis o diarrea. - Variantes de conducta sexual que puedan ser responsables de enfermedades de transmisión sexual en el recto. - Si se fuma o no, ya que el tabaco es muy perjudicial en la enfermedad de Crohn y protege un poco frente a la CU.
Para confirmar el diagnóstico, se van a emplear en estas enfermedades
los análisis, las pruebas de imagen, la endoscopia y la biopsia. 1. ANÁLISIS La
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn van a producir alteraciones
en los análisis, que pueden ser más o menos graves, como anemia (bajada
de glóbulos rojos), leucocitosis (aumento de glóbulos blancos),
trombocitosis (aumento de plaquetas), aumento de la velocidad de
sedimentación, falta de hierro o de vitamina B12, descenso de la
albúmina y a veces alteraciones en las pruebas del hígado. Van a
aumentar los que se llaman marcadores de inflamación, de los cuales el
más importante y usado es la proteína C reactiva.
Otros análisis van encaminados a asegurarse de que no se trata de
enfermedades parecidas (por ejemplo infecciones). Los más importantes
son el cultivo de heces (coprocultivo), el examen de parásitos en heces y
la detección de toxinas de microbios en la deposición, entre otros. La
muestra de parásitos debe ser fresca, especialmente si se sospechan
amebas.
Hay unos análisis de inmunología que pueden servir en casos dudosos.
Los llamados ANCAs son unos anticuerpos que suelen ser positivos en la
colitis ulcerosa, y los llamados ASCAs en la enfermedad de Crohn. No se
usan mucho ni están disponibles en todos los centros. 2. ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
Es la exploración principal en el diagnóstico de la colitis ulcerosa.
Al principio, basta generalmente con una rectosigmoidoscopia (examen de
la parte final). La colonoscopia (examen de todo el colon y del final
del intestino delgado) es más importante para saber cuánto colon está
enfermo y hacer el seguimiento de posibles complicaciones.
En la enfermedad de Crohn, a veces se solicita una rectosigmoidoscopia
para ver si hay enfermedad en el colon, y en casos dudosos una
colonoscopia o una enteroscopia (exploración por la boca de todo el
intestino delgado) pueden servir para tomar biopsias del intestino
delgado.
3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (RADIOLOGÍA, MEDICINA NUCLEAR) La
radiología tiene relativamente poco valor en la colitis ulcerosa. A
veces una radiografía simple de abdomen puede dar una idea de la
extensión de la enfermedad o de complicaciones. El enema opaco
(introducción de contraste por el ano), aunque peor que la colonoscopia,
puede indicar la extensión. En algunos pacientes se pedirán unas
radiografías de intestino delgado con contraste tragado (tránsito) para
estar seguros que no es una enfermedad de Crohn. La ecografía y el
escáner no se usan casi nunca.
En la enfermedad de Crohn, las pruebas de imagen son mucho más
importantes. La radiografía simple de abdomen puede detectar la
presencia de obstrucción intestinal. Lo más importante son las
exploraciones con contraste de bario (papilla que se toma bebida o se
introduce por el recto). El tránsito intestinal (radiografías de
intestino delgado) es lo más útil en la enfermedad de Crohn, ya que
aproximadamente el 80% de los pacientes van a presentar alteraciones.
Hay otras variantes más modernas de esta prueba, como la enteroclisis
(tránsito intestinal con relajación por medicamentos del intestino e
insuflación de aire) y del enema intestinal (depósito directo del
contraste de bario en intestino mediante sonda, e insuflación de aire).
Estas técnicas, sin embargo, no están disponibles en todos los
hospitales y no está claro que sean mejores que el tránsito.
El enema opaco puede ayudar en el diagnóstico, pero la colonoscopia con
biopsia, aunque más invasiva, es mejor para este propósito.
La ecografía puede, en algunos pacientes, ser de gran utilidad en el
diagnóstico de la enfermedad de Crohn, sobre todo para diferenciarla de
procesos como la apendicitis y otros. Una aplicación especial es la
ecografía endoanal (a través del ano), en el diagnóstico y seguimiento
de las complicaciones anales.
El escáner o TAC tiene gran valor para el diagnóstico y a veces el
tratamiento de las complicaciones infecciosas dentro del abdomen
(abscesos). La resonancia magnética se usa cada vez más en pacientes con enfermedad anal importante.
Hay una prueba de medicina nuclear, la gammagrafía con leucocitos
autólogos marcados con Tc99-HMPAO, que consiste en marcar los glóbulos
blancos del paciente con una señal radioactiva para ver a donde van, y
que se usa para ver en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa la
extensión de la enfermedad.
El diagnóstico de la EII a veces no es fácil, y puede confundirse con
otros cuadros como el síndrome de intestino irritable, todas las causas
de sangrado anal, las perforaciones intestinales, la diverticulitis
(inflamación o perforación de los divertículos, unas bolsas que aparecen
en el intestino), la apendicitis, enfermedades ginecológicas,
enfermedades infecciosas o parasitarias, tumores del colon y otras. La
EII no es curable, pero es controlable. Es muy importante saber que un
paciente con EII tiene un pronóstico de vida igual al de una persona que
no la padezca. Sí es cierto que todos los médicos que se dedican a
esto, recuerdan casos de pacientes que han ido muy mal, pero esto no es
frecuente. El
número de brotes que cada paciente presente es variable, pudiendo
oscilar desde uno cada varios años hasta varios brotes anuales. La
cirugía no es curativa en la enfermedad de Crohn, y se precisa tras
ella tratamiento de profilaxis para evitar que vuelva a aparecer. En la
colitis ulcerosa, se puede quitar el colon entero, y en la mayor parte
de los pacientes el resultado será excelente. Algunos tendrán
inflamación en la zona de intestino delgado que se usa para hacer el
nuevo ano, y a esto se llama reservoritis o pouchitis. Actualmente
se están llevando a cabo numerosas investigaciones en el campo de la
farmacogenómica, con el fin de examinar si la dotación genética de un
individuo permite determinar su susceptibilidad a la enfermedad o su
respuesta al tratamiento. Es de especial interés el uso de los llamados
biochips, que permitirán en el futuro probablemente predecir qué
evolución va a tener cada individuo. Hoy en día, los estudios genéticos
no tienen ninguna aplicabilidad en el día a día. Hay muchos nuevos tratamientos en estudio para la enfermedad de Crohn. Es necesario destacar algunas líneas de investigación: La
primera, que ya se está empleando en parte, son los llamados
tratamientos biológicos, que emplean sustancias fabricadas
artificialmente pero que imitan a otras que nuestro cuerpo posee. Ya se
emplean el infliximab y el adalimumab, y pronto seguirán otros como el
certolizumab, el natalizumab y el visilizumab. En general, se usan en
formas bastante intensas o graves de la enfermedad. Los que ya se
conocen ofrecen resultados comprobados en el día a día que han cambiado
la vida de muchos pacientes, pero ni sirven a todos, ni son la curación.
Estos tratamientos biológicos consisten en apagar durante un pequeño
espacio de tiempo la reacción del sistema inmune, lo que deja paso a
posibles infecciones. Este corto espacio de tiempo alargado durante
varias tomas produce un efecto de desinflamación a largo plazo. La
segunda línea de investigación, es el tratamiento de la infección por
micobacterias. Algunos equipos médicos creen que el causante de la
enfermedad de Crohn es una bacteria llamada Mycobacterium Avium Paratuberculosis
(MAP). Esta bacteria produce en el ganado la enfermedad de Johne,
similar a la enfermedad de Crohn. Como es una bacteria capaz de infectar
a diversas especies, se cree que una de ellas sería la humana, en que
causaría la enfermedad de Crohn. Un grupo tradicionalmente interesado en
este aspecto es el del Dr. Hermon Taylor, en Londres (se pueden
consultar vídeos explicativos en la red). No obstante, en otra
investigación llevada a cabo en Australia, en donde se trató a un grupo
de 213 pacientes, o bien de esta manera o con placebo, los resultados no
son concluyentes. Al cabo de 2 años, no hubo diferencias en la
evolución de la enfermedad entre los pacientes tratados y los que
recibieron placebo. Los medicamentos empleados son conocidos, algunos
son antibióticos de la familia de los macrólidos (claritromicina) y
otros son fármacos usados contra la tuberculosis clásica (clofazimina,
rifabutina). No hay aún, sin embargo, una pauta clara y recomendable. En
resumen, no hay noticias fehacientes de tratamientos nuevos en esta
línea, y antes de que se permita la comercialización, se requiere
evidencia médica más sólida. Es de esperar que algunos centros puedan,
entretanto, llevar a cabo programas experimentales de tratamiento. Una
tercera línea es el uso de larvas de nemátodos (gusanos redondos TSO),
que pueden tener algún interés pero de momento se encuentran en fase muy
inicial. En un estudio, la administración de larvas de Trichiuris suis
durante 24 semanas a 29 pacientes con enfermedad de Crohn demostró
resultados notables. El 79,3% de los pacientes mostraron respuesta al
tratamiento y el 72,4% de los pacientes entraron en remisión. Más
que hablar de uno u otro tratamiento, es muy importante que los
pacientes con EII se encuentren en manos de un médico o de un equipo que
conozcan estas enfermedades y se interesen por ellas. Cada vez hay más
consultas monográficas en los hospitales, que son consultas en las que
sólo se ven pacientes con EII. Por supuesto, hay médicos que no tienen
consulta monográfica y que son excelentes profesionales. En el caso de
los cirujanos, es importante que la persona que opere sea bastante
experta, ya que no son intervenciones fáciles. En el futuro podremos ver algunos cambios, sobre todo en el tratamiento: - Aparición de corticoides con menos efectos secundarios. - Uso de inmunosupresores en fases más tempranas de la enfermedad e incluso en fases inactivas, como profilaxis. - Nuevos anticuerpos para el tratamiento de los cuadros que no responden a los tratamientos convencionales. - Identificación
por análisis genético de pacientes con formas más agresivas de la
enfermedad, para ser más agresivos en el tratamiento. - Intervenciones menos agresivas, que permitan conservar más el intestino. - Esperemos que un día aparezca la noticia de que se ha descubierto la causa de estas enfermedades, para que se puedan curar.
Existen
asociaciones de pacientes con EII. Para muchos pacientes es muy
recomendable contactar con ellas. Pueden así mantenerse informados,
conocer a otras personas con el mismo problema, hablar y recibir apoyo
emocional y presionar como grupo para que se reconozcan a estos
pacientes los beneficios sociales que merecen.
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