Sintomas , Tratamiento , Como se diagnostica , Pronistico y Perspectivas Futuras de las EII - 15 de Febrero 2012 - Grupo de Apoyo YOTENGOCUCI


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5:57 PM
Sintomas , Tratamiento , Como se diagnostica , Pronistico y Perspectivas Futuras de las EII
¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?
Es muy importante saber que en estas enfermedades los síntomas suelen tener tendencia recidivante, es decir, que alternan periodos de actividad de la enfermedad, en que el paciente se encuentra mal (que llamamos brotes) con otros en los que la enfermedad se apaga (los llamamos fases de remisión).
 
Estos períodos varían según los pacientes, en algunos la remisión dura años; sin embargo en otros se pueden producir brotes continuos. Las fases de remisión se caracterizan por la ausencia de síntomas, mientras en las fases de actividad se presentan mayoritariamente dolores abdominales, diarrea, vómitos, obstrucciones, fiebre, pérdida de apetito y peso.
 
Tenemos que hablar por separado de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La colitis indeterminada va a tener elementos de una y otra.
 
 
Colitis ulcerosa
 
        Produce una serie de trastornos, que en general, y por resumir, recuerdan a una gastroenteritis que no se cura e incluso produce sangrado. Estos síntomas son:
 
-         Alteraciones en el ritmo intestinal. En la colitis ulcerosa, es típico que el paciente note que tiene diarrea, en general progresiva. Las deposiciones a veces son muchas pero en escasa cantidad. Aparecen de día y de noche. Sin embargo, no es raro observar pacientes con estreñimiento.
 
-          Algunas personas cuentan que no son capaces de retener la deposición (incontinencia) o que tienen que ir corriendo cuando aparecen las ganas (urgencia en la defecación).
 
-         Es muy típico que el paciente refiera que al terminar la deposición, se queda con ganas, como si tuviera que hacer más, pero no expulse nada. Esto se llama tenesmo.
 
-         En la colitis ulcerosa, casi todos los pacientes van a presentar rectorragia, es decir, sangre en las heces. Por lo general, la diarrea de la colitis ulcerosa se asocia cantidades variables de sangre, que generalmente va asociada a moco y a veces a pus. La sangre roja brillante cubriendo la deposición, que asociamos inmediatamente con la posibilidad de hemorroides, puede ser también el dato de presentación. Si aparece dolor abdominal, suele ser leve, de intensidad variable y aliviarse con la deposición.
 
-         En la colitis ulcerosa, sobre todo si es extensa, se puede producir cansancio, falta de apetito (anorexia) y adelgazamiento, por lo general poco importantes.
 
-         Manifestaciones extraintestinales (fuera del intestino). El paciente puede referirnos historia actual o previa de complicaciones de huesos y articulaciones (artritis periféricas, espondilitis), de la piel o de los ojos, y esto puede ser la clave de sospecha.
 
-         La colitis ulcerosa, al revés que la enfermedad de Crohn, no se va a acompañar de lesiones anales, pero es frecuente que el médico haga un tacto rectal (exploración con el dedo a través del ano), para ver si se tocan lesiones de otro tipo, como pólipos.


Enfermedad de Crohn
 
Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener síntomas muy variables. Unos pocos no sufren casi molestias, otros pocos tienen molestias graves y continuas, y la mayoría se encuentra entre uno y otro extremo, con síntomas que aparecen y desaparecen, mejorando generalmente con el tratamiento.
 
Dependiendo de dónde esté localizada la enfermedad, los síntomas pueden variar. Las personas con afectación del intestino delgado, la más común, tienen sobre todo diarrea, dolor abdominal y lo que se llama síntomas generales: debilidad, pérdida de peso, falta de apetito. En el caso de la afectación del colon, va a predominar la diarrea, a veces con sangre.
 
También el tipo de enfermedad determina los síntomas. Los pacientes que tienen síntomas inflamatorios suelen tener más dolor y diarrea, mientras que los que tienen síntomas de estenosis o estrechez, tienen más dolor, e incluso pueden presentar obstrucción intestinal.
 
Es importante recordar que la enfermedad de Crohn puede afectar al ano, produciendo lesiones de tipo fístula, absceso o úlcera, con sus correspondientes molestias.
 
En cada paciente se pueden añadir otros síntomas, como los dependientes de la anemia (debilidad, palidez), de las manifestaciones extraintestinales (dolores articulares, lesiones en la piel) o muchos otros síntomas digestivos (vómitos, por ejemplo).
 
Los niños con Crohn pueden sufrir retrasos en el rendimiento escolar, en el desarrollo sexual y en el crecimiento.

 

¿CÓMO SE TRATA?
El tratamiento de la EII es muy complejo, cada paciente es un mundo y la manera de aplicar los diferentes fármacos varía mucho. Se pueden diferenciar dos situaciones: el tratamiento del brote (fases de empeoramiento) y la profilaxis de recidiva (medicación que se toma cuando se está bien para no recaer).
 
En el tratamiento del brote se emplean muchos fármacos, por vía oral o por el recto. Lo que se usa en primer lugar son unos compuestos que se llaman salicilatos y que están emparentados con la Aspirina®. También a veces se emplean antibióticos asociados a ellos. Si el brote es más intenso, o no responde a los salicilatos, se usan los corticoides o cortisona, unas hormonas que también se producen en el cuerpo y que son fuertes antiinflamatorios. Los corticoides producen efectos secundarios, sobre todo si se usan largo tiempo, como hipertensión arterial, hinchazón de la cara, aumento del vello, estrías, aumento del azúcar en sangre y otros. Por eso hay que ser cauto con ellos. Hoy en día hay corticoides nuevos con menos efectos secundarios. Es muy importante saber que esta medicación nunca se debe dejar de golpe, eso puede incluso ser mortal. Si un paciente no responde a los esteroides (esto se llama ser córticorrefractario) o no puede dejarlos (que se ha vuelto corticodependiente), se emplean otros medicamentos que proceden del terrenos del trasplante de órganos, como la ciclosporina, la azatioprina, el tacrolimus o el micofenolato. Son los llamados inmunosupresores, que bajan la inmunidad (defensas naturales).
 
En pacientes con brotes graves puede ser preciso el ingreso para tratamiento intravenoso con reposo intestinal. En estos casos se empiezan a usar en la actualidad anticuerpos creados por ingeniería molecular, que bloquean la inflamación. Si tampoco hay respuesta, o en algunos pacientes desde el principio o para alguna complicación, se puede optar por una operación. Las posibilidades de operación son muchas y muy diferentes, y es difícil explicarlas aquí. Sí es importante saber que ninguna operación cura la enfermedad de Crohn, lo que hace es quitar la zona más enferma. Mediante el tratamiento quirúrgico se extirpa la parte de intestino afectada y la persona queda libre de síntomas a corto plazo. Esta operación nunca es curativa, ya que en la mayoría de los casos la inflamación reaparece cerca del lugar de la cirugía. El uso de antinflamatorios puede retrasar la recurrencia de la inflamación. Hay casos en que los pacientes han durado hasta más de 15 años sin síntomas.
 
En todos los momentos de la EII, la nutrición es muy importante y puede tener efecto terapéutico. También es preciso prestar atención a corregir la falta de vitaminas y minerales que pueda existir.
 
En las fases de remisión o inactividad, casi todos los pacientes deben recibir un tratamiento (frecuentemente un salicilato) para disminuir la posibilidad de futuros brotes.
 
Tratamiento alternativo dietético: existen dietas bajas en carbohidratos, basadas en la ingestión de hidratos de carbono específicos y no complejos, que podrían ser efectivas, más en los casos de Crohn que colitis ulcerosa, aunque no en todos los casos. Sin embargo, no hay estudios bien diseñados que hayan comprobado que una dieta en concreto sea efectiva, ni mucho menos curativa. Se suele recomendar a los pacientes que eviten los alimentos que les produzcan molestias. En el caso de la enfermedad de Crohn de intestino delgado, si hay estrecheces, no se debe tomar demasiada fibra.
 
Tratamientos sintomáticos: en ocasiones, es necesario tomar ciertos medicamentos para aliviar los síntomas, como pueden ser las resinas tipo colestiramina o colestipol, para reabsorber la bilis que el intestino no es capaz de eliminar. También a veces se emplean antidiarreicos (siempre con vigilancia médica). No hay que olvidar el apoyo psicológico que estos pacientes necesitan a veces

 

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
    El diagnóstico siempre comienza por una adecuada comunicación entre el paciente y el médico, en la que se recojan todos los datos, y por una exploración clínica. Hay algunas cosas que en la consulta se deben contar al médico, porque pueden producir cuadros que se confundan con una colitis ulcerosa o con una enfermedad de Crohn:
 
    -         Antecedentes que puedan sugerir enfermedad infecciosa o por parásitos, como la aparición al mismo tiempo de otros casos en el ambiente familiar o viajes a áreas sanitariamente inseguras (tercer mundo, trópicos).
    -         La toma de medicaciones, especialmente antibióticos, antiinflamatorios, anticonceptivos orales, sales de oro, colchicina......que pueden ser productores de colitis o diarrea.
    -         Variantes de conducta sexual que puedan ser responsables de enfermedades de transmisión sexual en el recto.
    -         Si se fuma o no, ya que el tabaco es muy perjudicial en la enfermedad de Crohn y protege un poco frente a la CU.
 
    Para confirmar el diagnóstico, se van a emplear en estas enfermedades los análisis, las pruebas de imagen, la endoscopia y la biopsia.
 
 
1. ANÁLISIS
       
            La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn van a producir alteraciones en los análisis, que pueden ser más o menos graves, como anemia (bajada de glóbulos rojos), leucocitosis (aumento de glóbulos blancos), trombocitosis (aumento de plaquetas), aumento de la velocidad de sedimentación, falta de hierro o de vitamina B12, descenso de la albúmina y a veces alteraciones en las pruebas del hígado. Van a aumentar los que se llaman marcadores de inflamación, de los cuales el más importante y usado es la proteína C reactiva.
     
            Otros análisis van encaminados a asegurarse de que no se trata de enfermedades parecidas (por ejemplo infecciones). Los más importantes son el cultivo de heces (coprocultivo), el examen de parásitos en heces y la detección de toxinas de microbios en la deposición, entre otros. La muestra de parásitos debe ser fresca, especialmente si se sospechan amebas.
       
            Hay unos análisis de inmunología que pueden servir en casos dudosos. Los llamados ANCAs son unos anticuerpos que suelen ser positivos en la colitis ulcerosa, y los llamados ASCAs en la enfermedad de Crohn. No se usan mucho ni están disponibles en todos los centros.
 
 
2. ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
     
            Es la exploración principal en el diagnóstico de la colitis ulcerosa. Al principio, basta generalmente con una rectosigmoidoscopia (examen de la parte final). La colonoscopia (examen de todo el colon y del final del intestino delgado) es más importante para saber cuánto colon está enfermo y hacer el seguimiento de posibles complicaciones.
     
            En la enfermedad de Crohn, a veces se solicita una rectosigmoidoscopia para ver si hay enfermedad en el colon, y en casos dudosos una colonoscopia o una enteroscopia (exploración por la boca de todo el intestino delgado) pueden servir para tomar biopsias del intestino delgado.

 
3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (RADIOLOGÍA, MEDICINA NUCLEAR)
 
            La radiología tiene relativamente poco valor en la colitis ulcerosa. A veces una radiografía simple de abdomen puede dar una idea de la extensión de la enfermedad o de complicaciones. El enema opaco (introducción de contraste por el ano), aunque peor que la colonoscopia, puede indicar la extensión. En algunos pacientes se pedirán unas radiografías de intestino delgado con contraste tragado (tránsito) para estar seguros que no es una enfermedad de Crohn. La ecografía y el escáner no se usan casi nunca.
 
            En la enfermedad de Crohn, las pruebas de imagen son mucho más importantes. La radiografía simple de abdomen puede detectar la presencia de obstrucción intestinal. Lo más importante son las exploraciones con contraste de bario (papilla que se toma bebida o se introduce por el recto). El tránsito intestinal (radiografías de intestino delgado) es lo más útil en la enfermedad de Crohn, ya que aproximadamente el 80% de los pacientes van a presentar alteraciones. Hay otras variantes más modernas de esta prueba, como la enteroclisis (tránsito intestinal con relajación por medicamentos del intestino e insuflación de aire) y del enema intestinal (depósito directo del contraste de bario en intestino mediante sonda, e insuflación de aire). Estas técnicas, sin embargo, no están disponibles en todos los hospitales y no está claro que sean mejores que el tránsito.
  
            El enema opaco puede ayudar en el diagnóstico, pero la colonoscopia con biopsia, aunque más invasiva, es mejor para este propósito.
 
            La ecografía puede, en algunos pacientes, ser de gran utilidad en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, sobre todo para diferenciarla de procesos como la apendicitis y otros. Una aplicación especial es la ecografía endoanal (a través del ano), en el diagnóstico y seguimiento de las complicaciones anales.
 
            El escáner o TAC tiene gran valor para el diagnóstico y a veces el tratamiento de las complicaciones infecciosas dentro del abdomen (abscesos).
 
            La resonancia magnética se usa cada vez más en pacientes con enfermedad anal importante.
 
            Hay una prueba de medicina nuclear, la gammagrafía con leucocitos autólogos marcados con Tc99-HMPAO, que consiste en marcar los glóbulos blancos del paciente con una señal radioactiva para ver a donde van, y que se usa para ver en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa la extensión de la enfermedad.
 
            El diagnóstico de la EII a veces no es fácil, y puede confundirse con otros cuadros como el síndrome de intestino irritable, todas las causas de sangrado anal, las perforaciones intestinales, la diverticulitis (inflamación o perforación de los divertículos, unas bolsas que aparecen en el intestino), la apendicitis, enfermedades ginecológicas, enfermedades infecciosas o parasitarias, tumores del colon y otras.

 

¿CUÁL ES SU PRONÓSTICO?
La EII no es curable, pero es controlable. Es muy importante saber que un paciente con EII tiene un pronóstico de vida igual al de una persona que no la padezca. Sí es cierto que todos los médicos que se dedican a esto, recuerdan casos de pacientes que han ido muy mal, pero esto no es frecuente.
 
El número de brotes que cada paciente presente es variable, pudiendo oscilar desde uno cada varios años hasta varios brotes anuales.
 
La cirugía no es curativa en la enfermedad de Crohn, y se precisa tras ella tratamiento de profilaxis para evitar que vuelva a aparecer. En la colitis ulcerosa, se puede quitar el colon entero, y en la mayor parte de los pacientes el resultado será excelente. Algunos tendrán inflamación en la zona de intestino delgado que se usa para hacer el nuevo ano, y a esto se llama reservoritis o pouchitis.

 

PERSPECTIVAS FUTURAS
Actualmente se están llevando a cabo numerosas investigaciones en el campo de la farmacogenómica, con el fin de examinar si la dotación genética de un individuo permite determinar su susceptibilidad a la enfermedad o su respuesta al tratamiento. Es de especial interés el uso de los llamados biochips, que permitirán en el futuro probablemente predecir qué evolución va a tener cada individuo. Hoy en día, los estudios genéticos no tienen ninguna aplicabilidad en el día a día.
 
Hay muchos nuevos tratamientos en estudio para la enfermedad de Crohn. Es necesario destacar algunas líneas de investigación:
 
La primera, que ya se está empleando en parte, son los llamados tratamientos biológicos, que emplean sustancias fabricadas artificialmente pero que imitan a otras que nuestro cuerpo posee. Ya se emplean el infliximab y el adalimumab, y pronto seguirán otros como el certolizumab, el natalizumab y el visilizumab. En general, se usan en formas bastante intensas o graves de la enfermedad. Los que ya se conocen ofrecen resultados comprobados en el día a día que han cambiado la vida de muchos pacientes, pero ni sirven a todos, ni son la curación. Estos tratamientos biológicos consisten en apagar durante un pequeño espacio de tiempo la reacción del sistema inmune, lo que deja paso a posibles infecciones. Este corto espacio de tiempo alargado durante varias tomas produce un efecto de desinflamación a largo plazo.
 
La segunda línea de investigación, es el tratamiento de la infección por micobacterias. Algunos equipos médicos creen que el causante de la enfermedad de Crohn es una bacteria llamada Mycobacterium Avium Paratuberculosis (MAP). Esta bacteria produce en el ganado la enfermedad de Johne, similar a la enfermedad de Crohn. Como es una bacteria capaz de infectar a diversas especies, se cree que una de ellas sería la humana, en que causaría la enfermedad de Crohn. Un grupo tradicionalmente interesado en este aspecto es el del Dr. Hermon Taylor, en Londres (se pueden consultar vídeos explicativos en la red). No obstante, en otra investigación llevada a cabo en Australia, en donde se trató a un grupo de 213 pacientes, o bien de esta manera o con placebo, los resultados no son concluyentes. Al cabo de 2 años, no hubo diferencias en la evolución de la enfermedad entre los pacientes tratados y los que recibieron placebo. Los medicamentos empleados son conocidos, algunos son antibióticos de la familia de los macrólidos (claritromicina) y otros son fármacos usados contra la tuberculosis clásica (clofazimina, rifabutina). No hay aún, sin embargo, una pauta clara y recomendable. En resumen, no hay noticias fehacientes de tratamientos nuevos en esta línea, y antes de que se permita la comercialización, se requiere evidencia médica más sólida. Es de esperar que algunos centros puedan, entretanto, llevar a cabo programas experimentales de tratamiento.
 
Una tercera línea es el uso de larvas de nemátodos (gusanos redondos TSO), que pueden tener algún interés pero de momento se encuentran en fase muy inicial. En un estudio, la administración de larvas de Trichiuris suis durante 24 semanas a 29 pacientes con enfermedad de Crohn demostró resultados notables. El 79,3% de los pacientes mostraron respuesta al tratamiento y el 72,4% de los pacientes entraron en remisión.
 
Más que hablar de uno u otro tratamiento, es muy importante que los pacientes con EII se encuentren en manos de un médico o de un equipo que conozcan estas enfermedades y se interesen por ellas. Cada vez hay más consultas monográficas en los hospitales, que son consultas en las que sólo se ven pacientes con EII. Por supuesto, hay médicos que no tienen consulta monográfica y que son excelentes profesionales. En el caso de los cirujanos, es importante que la persona que opere sea bastante experta, ya que no son intervenciones fáciles.
 
En el futuro podremos ver algunos cambios, sobre todo en el tratamiento:
 
-         Aparición de corticoides con menos efectos secundarios.
-         Uso de inmunosupresores en fases más tempranas de la enfermedad e incluso en fases inactivas, como profilaxis.
-         Nuevos anticuerpos para el tratamiento de los cuadros que no responden a los tratamientos convencionales.
-         Identificación por análisis genético de pacientes con formas más agresivas de la enfermedad, para ser más agresivos en el tratamiento.
-         Intervenciones menos agresivas, que permitan conservar más el intestino.
-         Esperemos que un día aparezca la noticia de que se ha descubierto la causa de estas enfermedades, para que se puedan curar.
 

Existen asociaciones de pacientes con EII. Para muchos pacientes es muy recomendable contactar con ellas. Pueden así mantenerse informados, conocer a otras personas con el mismo problema, hablar y recibir apoyo emocional y presionar como grupo para que se reconozcan a estos pacientes los beneficios sociales que merecen.
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