TERAPIAS ALTERNATIVAS Y EII - 29 de Diciembre 2011 - Grupo de Apoyo YOTENGOCUCI


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TERAPIAS ALTERNATIVAS Y EII

TERAPIAS ALTERNATIVAS Y EII


Bajo el nombre de terapias alternativas y/o complementarias, se engloban toda una serie de métodos de tratamiento, que sólo comparten un punto en común: no forman parte, por el momento, de la medicina académica o científica. En los países occidentales, alrededor de un 30% de las personas recurren habitualmente a alguna de estas técnicas, y numerosos estudios (basados sobre todo en encuestas realizadas a través de las Asociaciones de Pacientes) confirman que su uso puede ser, incluso, más frecuente entre los afectados por las enfermedades inflamatorias intestinales, alcanzando hasta el 50% de los pacientes.

Una relación parcial de estos métodos abarcaría la homeopatía, medicina "natural", medicina tradicional china, hipnoterapia, uso de hierbas medicinales, manipulaciones dietéticas, quiropráctica, osteopatía, reflexología, acupuntura, yoga, masajes, etc. No es el momento ni el lugar de describir cada una de estas técnicas, existiendo además una abundante y accesible literatura sobre el tema, en cualquier biblioteca o librería, y en la Red.

Proporcionamos al final algunas referencias clave, que permitirán al lector más interesado profundizar en el tema. Simplemente vamos a tratar de responder a algunas preguntas prácticas. Además, explicaremos el punto de vista del científico actual sobre estas alternativas, para que el paciente que lea esta información comprenda mejor las actitudes de su médico.

¿Se utilizan estas técnicas en las EII?

Independientemente de otros criterios, numerosas encuestas realizadas en Alemania, Canadá, EEUU o Francia (por ejemplo), demuestran que entre un 9 y un 50% de los pacientes con EII recurren de forma ocasional o habitual a alguna terapia no convencional. Varias de estas encuestas tratan de definir un perfil de paciente más proclive a su uso, y los resultados no son uniformes. Algunos estudios indican que cuanto más grave es una enfermedad inflamatoria, más probable es que el paciente recurra a métodos alternativos de tratamiento, lo que resultaría teóricamente lógico: al tener problemas más difíciles se buscarían otras opciones. Sin embargo, en otros estudios no hay ninguna correlación entre la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de utilizar estas terapias. Es decir, no hay un perfil establecido claro del paciente que utiliza recursos no convencionales. Las diferencias geográficas resultan evidentes, y el uso de determinados métodos tiene mucha relación con la integración mayor o menor el la cultura local: por ejemplo, la homeopatía está muy extendida en Alemania, y su uso por pacientes con EII es también muy frecuente. Aunque la mayoría de los pacientes deciden por sí mismos acudir a estas terapias, en ocasiones son los propios médicos los que las recomiendan, también condicionados por las diferencias culturales y sociales locales. Se suele indicar que la satisfacción de los pacientes con las terapias alternativas es muy alta. No es fácil evaluar estos resultados, porque dependen de encuestas que son de fiabilidad dudosa por su mitología. También se mencionan a menudo diferencias entre unos y otros métodos de tratamiento. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura ni un solo estudio con un mínimo rigor científico que compare dos o más de los métodos terapéuticos a los que nos referimos. Esta falta absoluta de datos objetivos, hace descansar cualquier conclusión en las opiniones y experiencias personales de cada paciente o de cada terapeuta.

¿Existe evidencia científica que avale la eficacia de estas técnicas?

La respuesta global es un claro no. Si matizamos un poco más, en algunos casos hay datos sugerentes de una posible eficacia; sin embargo, resulta extraordinariamente difícil evaluar los resultados de estos tratamientos tan heterogéneos.

          1. En primer lugar, sus sistemas y objetivos son totalmente diversos.

          2. En segundo lugar, es raro que se lleven a cabo estudios rigurosos científicamente con estos métodos de tratamiento.

Aunque los defensores de cada una de las técnicas creen firmemente en su eficacia, como señalan las encuestas realizadas, los datos son muy difíciles de encontrar. En una extensa revisión realizada recientemente Langmead y Rampton encuentran 12 estudios clínicos cuya metodología permitiría considerarlos inicialmente como válidos, desde un punto de vista científico. Al estudiar los resultados, no obstante, las incongruencias son muy importantes. No hay apenas estudios repetidos con la misma sustancia y vía de administración, o con el mismo método de tratamiento, por ejemplo. Si escogemos el estudio más llamativo nos damos cuenta de las limitaciones. Así, al comparar enemas de Kui jie qing con el tratamiento convencional de la colitis ulcerosa (que incluía salazopirina oral, prednisolona oral y enemas de prednisolona), el tratamiento propuesto es claramente superior al aceptado por la medicina, con una diferencia estadísticamente significativa (72% de remisión v. 9%). De confirmarse este resultado sería realmente impresionante. Sin embargo, es un solo estudio que no ha sido confirmado por ningún otro grupo en el resto del mundo. Además, es difícil entender la casi absoluta falta de eficacia del tratamiento convencional en el grupo que lo recibió: sólo el 9% de los pacientes mejoraron con el tratamiento estándar de la CU, cuando otros estudios demuestran eficacias en torno al 80%. Es difícil comprender porqué funcionó tan mal en este estudio. Los datos nos obligan a dudar de la objetividad de los autores. En cualquier caso se sugiere una nueva posibilidad terapéutica: desde el punto de vista estrictamente científicoes un estudio de los que llamamos "generador de hipótesis", puesto que plantea la posibilidad de que un tratamiento realmente funcione, pero no nos permite tomar decisiones clínicas, principalmente por un aspecto: el número tan pequeño de pacientes estudiado no permite confirmar la seguridad e inocuidad de este tratamiento; se necesitan estudios más extensos con número de pacientes mucho más grande.

La ausencia de evidencia no significa definitivamente falta de eficacia, simplemente significa que faltan estudios científicos bien realizados que nos permitan responder afirmativamente a la pregunta. No obstante, dado que hay una clara tendencia, incluso en los científicos más rigurosos, a publicar con preferencia los estudios con resultados positivos, la escasez de estudios publicados es un signo muy negativo, porque es difícil de creer que de existir no fueran publicados voluntariamente por sus promotores. A menudo se argumenta que las revistas científicas son un foro cerrado que difícilmente publicaría artículos positivos para las terapias alternativas. Sin embargo, es difícil creer que existiendo más de 30.000 revistas médicas, y más de 3.000 que son recogidas en el Medline (por ejemplo), un buen artículo no encuentre un hueco para ser publicado. Existen, además, numerosas revistas dedicadas exclusivamente a las terapias alternativas, que proporcionan un foro adecuado (de hecho citamos un artículo reciente de una de ellas en las referencias).

Otro dato negativo es la desproporción entre la gran cantidad de citas que encontramos en un buscador general (www.google.com: complementary Crohn lleva a 3.070.000 sitios en 0,27 segundos a las 23:37 del 8 de agosto) frente a las escasas citas en índices científicos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed: la misma cadena de búsqueda recupera sólo 85 artículos, en 0,3 segundos a la misma hora del mismo día: 36.000 citas en Google por cada una en Pubmed). En otras palabras: se habla mucho y se investiga muy poco sobre las terapias alternativas. La proporción es claramente mejor si tecleamos sólo Crohn (13.300.000 v. 21.203, una relación de 627 citas en Google por cada una en Pubmed).

¿Son estas terapias inocuas?

Una falacia muy repetida indica que mientras que la medicina convencional soporta una importante tasa de "efectos secundarios", las terapias complementarias y/o alternativas no los presentan. Obviamente no están exentas de riesgos de dos tipos:

 

 1.  Directos: algunos tratamientos, especialmente algunos basados en algunas hierbas medicinales, pueden tener riesgos significativos, incluso vitales, como se ha descrito en algunos pacientes con toxicidad hepática y/o renal producida por algunos productos terapéuticos "tradicionales". Además, se ha descrito el efecto "nocebo", efecto negativo que puede provocar cualquier tratamiento, y del que no están exentos los tratamientos alternativos.

 2.  Indirectos: si el paciente pasa un tiempo intentando obtener una respuesta con una terapia no eficaz, puede retrasar la aplicación de un tratamiento realmente efectivo, que podría evitar complicaciones y riesgos innecesarios. Estudios recientes confirman la importancia de la adhesión al tratamiento en la eficacia del mismo, pero también se ha demostrado que la adhesión a un tratamiento no eficaz resulta en una evolución peor de la enfermedad de base, con el consiguiente riesgo para el paciente.

 

Con un poquito de sentido común podemos afirmar que si una terapia está absolutamente exenta de efectos secundarios es que no tiene ningún efecto. El riesgo mayor se concentra en las terapias basadas en "hierbas medicinales", particularmente si se trata de mezclas de composición difícil de determinar, o de origen no claro (pueden contener a veces cantidades importantes de productos tóxicos). Resulta bastante claro que si realmente existiera una terapia curativa sin efectos secundarios no habría pacientes con EII activa.

¿Son todos los métodos iguales?

Obviamente no. No es comparable el yoga con la homeopatía, o la reflexología con la dietética. Es indudable científicamente, que algunos de los métodos clasificados como complementarios sí tienen algunos efectos biológicos reales (particularmente los basados en hierbas medicinales), como han demostrado experimentos animales, mientras que otros no. Incluso el efecto placebo puede ser diferente entre diversas técnicas: probablemente cuanto más complejas y caras, el efecto placebo sea más potente o al menos más duradero. No obstante, las diferencias culturales previas afectan tanto al médico como al paciente, y pueden tener gran repercusión en el efecto percibido por el paciente. La homeopatía tiene una implantación muy importante en Alemania, como ya hemos citado, y el yoga y otras técnicas en la India, por ejemplo. El conocimiento cultural previo hace más fácil aceptar el tratamiento como inocuo y efectivo para el paciente y para el médico.

¿Se puede confiar en los profesionales que administran estas terapias?

La respuesta es obvia: no siempre. Basta teclear enfermedad de Crohn en www.google.com y comprobar qué tipo de anuncios aparecen en nuestra pantalla, prometiendo curaciones en el 100% de los pacientes con determinados enemas, por ejemplo; para comprobar como una herramienta tan útil como Internet, puede compartirse en el alta voz ideal para un simple charlatán. Aunque algunas personas tienen una preparación técnica científica otras no, y el riesgo es directamente proporcional a la ausencia de preparación médica. Además del dominio de la técnica a aplicar, una mínima preparación médica es exigible para poder identificar aquellas situaciones de riesgo en las que hay que valorar de forma más o menos inmediata otros métodos más convencionales (ser capaz de reconocer la presencia de una complicación, por ejemplo). El sentido común del paciente y sus allegados es esencial. Se debe desconfiar de quien anuncie que domina todas las técnicas (o una gran parte de ellas) y pronostica resultados espectaculares, sea cual sea el problema que se le presente. Recuérdese que un buen ilusionista puede hacer desaparecer ante nuestros ojos un objeto para recuperarlo en un bolsillo cerrado por tres cremalleras: no conocemos el truco, pero es un truco, y el objeto simplemente nunca ha desaparecido. Cuánto más "intervencionista" es un método de tratamiento, más riesgos conlleva, por lo que más exigentes tendremos que ser con el profesional que los utilice. La acupuntura realizada en las condiciones técnicas y de asepsia adecuadas, por ejemplo, tiene escasos riesgos; lo contrario también es posible.

Si decido utilizar alguno de estos métodos ¿debo decírselo a mi médico?

La relación médico-paciente debe fundarse en la absoluta confianza para poder controlar las enfermedades. Ocultar la información no sólo mina la confianza, sino que puede suponer un riesgo absolutamente innecesario. Así, algunas hierbas medicinales pueden ser casi inocuas por sí mismas, y representar un riesgo muy importante si interaccionan con alguna medicación, por interferir en su metabolismo renal; existen varios ejemplos de este tipo de toxicidad en la literatura médica. Curiosamente, estas situaciones son más probables en los pacientes más graves, que son (al menos de acuerdo con algunos estudios) aquellos que recurren más a menudo a estas variantes de tratamiento.

Estos pacientes presentan un riesgo de interacciones mucho mayor porque:

 

usan más fármacos simultáneamente y

usan fármacos con mayores riesgos de efectos secundarios.

El punto de vista científico: claves para el punto de vista del médico

En Europa Occidental, hasta mediado el siglo XVI, la mayoría de las personas cultas1 admitían como una verdad absoluta que el Universo giraba alrededor de la Tierra, que era un punto de referencia central e inmóvil. No demasiados años después, la sociedad inglesa fue capaz de percibir, probablemente sin comprender su obra, que Isaac Newton merecía una tumba en la Abadía de Westminster. La ciencia comenzaba a ser aceptada como el motor del mundo. La Física, la Química o las Matemáticas han sido aceptadas socialmente a partir del siglo XVIII como disciplinas científicas, y nadie duda hoy en día de que el progreso tecnológico es consecuencia directa del progreso en las ciencias.

La Medicina como disciplina ha ido incorporándose mucho más lentamente a la ciencia. Si bien los principios básicos de la Medicina Experimental ya se comenzaron a establecer tras la Revolución Francesa, y quedaron asentados en la segunda parte del siglo XIX con las aportaciones de Claude Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur o Santiago Ramón y Cajal, entre otros; la práctica de la Medicina (en contacto directo con el paciente) ha sido considerada tradicionalmente como un "arte". En los últimos 50 años se ha producido un gran cambio, del que forma parte el movimiento conocido como "Medicina Basada en la Evidencia", que ha tratado de convertir la Medicina en una disciplina con un gran rigor metodológico, asimilable al resto de las Ciencias. El método científico es inseparable hoy en día de la Medicina. Una Medicina no científica es, simplemente, inadmisible.

No es de extrañar, por tanto, que si todavía hay personas que defienden que la Tierra es el centro del Universo, alrededor de los temas médicos sigan proliferando creencias de las más variadas estirpes y sin apoyo científico alguno. Los defensores de dichas creencias se apoyan tanto en la angustia de la persona enferma y la de sus allegados, como en la ignorancia (la ciencia actual utiliza numerosos conceptos muy complejos y nada intuitivos), navegando en el inmenso océano de los hechos por investigar, que son siempre más que los investigados. Sus argumentos son siempre tautológicos, y rotundamente similares, y podemos resumirlos en:

• Antigüedad de la técnica.

• Inocuidad de la técnica.

• Imposibilidad (pretendida) de aplicación del método científico a técnicas "no científicas".

• Razones misteriosas o sobrenaturales para su funcionamiento

• Éxito demostrado en pacientes que explican a quien les quiera escuchar su experiencia personal.

• No se persiguen ganancias personales, sino el bien de la humanidad.

Lamentablemente, todos estos argumentos son simplemente falaces. Nada es más eficaz por ser más antiguo, nada eficaz puede ser absolutamente inocuo, no existe algo que no pueda ser analizado científicamente, y la opinión personal no es un argumento válido científicamente. Es obvio, por otra parte, que en la organización social moderna la Medicina es una profesión, y el profesional busca ganancias personales y prestigio social, como en cualquier otra actividad.

1O lo que es lo mismo una inmensa minoría de la población total, en ningún caso superior al 1%.

 

Evaluación general de todos los métodos terapéuticos

(alternativos o convencionales)

Desde un punto de vista estrictamente práctico, sin interesarnos en absoluto el porqué, lo que nos debe importar de una técnica de tratamiento es si funciona o no funciona. Es decir, si es eficaz, mejora la situación del paciente y en términos cuantitativos, le produce más efectos positivos que negativos. Desde este punto de vista no es aceptable la mera definición de alternativos. Hay diversos métodos para construir un puente: en algunos casos el puente se sostiene y aguanta determinados pesos y la fuerza del viento, y en otros no. Hay diversos métodos propuestos para tratar a los pacientes, algunos funcionan y otros no. Obviamente, todos deben ser sometidos a las mismas reglas del juego: hemos de someter a todos los puentes a la misma prueba de carga.

El médico científico (términos que no deberían ser incompatibles) utiliza diversos métodos para evaluar el funcionamiento de los tratamientos. Hay que tener en cuenta que:

 

los pacientes son heterogéneos por definición (heterogeneidad genética2 y ambiental),

el curso clínico de las enfermedades resulta imprevisible con los medios actuales al interaccionar tantos factores simultáneamente. Por lo tanto, cuando queramos comprobar si un tratamiento funciona, siempre tendremos que comparar un grupo de pacientes bajo el tratamiento con otro grupo (control) que no lo reciba, para poder asegurar que si ocurren diferencias es por el tratamiento y no por la evolución espontánea.

las propias enfermedades intestinales inflamatorias son entidades muy variadas, y que en cada persona se comportan de una manera muy diferente. Por estas razones, las intervenciones terapéuticas son valoradas y estudiadas con diversas herramientas científicas. Entre ellas destaca el llamado "ensayo clínico controlado", un tipo de estudio en el cual los pacientes son divididos en dos o más grupos por azar (lo que hace que los grupos sean muy parecidos) y sólo son distintos en la variable del tratamiento que se les administra. Sólo si no es posible llevar a cabo este tipo de estudios, se utiliza información procedente de "series" de pacientes seguidos durante un tiempo. Este segundo tipo de información hay que analizarlo con mucho cuidado, exigiendo siempre un importante rigor científico. No es el momento para analizar estos métodos en profundidad, pero llevados a cabo con rigor, proporcionan la evidencia científica necesaria para aproximar la Medicina al resto de las ciencias.

2 La heterogeneidad genética del ser humano es inmensa, no sólo por sí mismo como organismo eucarionte, sino porque en su intestino viven bacterias cuya diversidad genética es muy superior a la del propio "huésped", algo que si es relevante conceptualmente, todavía lo es más en el campo de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Si una técnica, sea la que sea, no ha sido sometida a estos estudios, el Médico debe evitar su uso, puesto que su primera misión es no dañar, y no se puede garantizar la ausencia de daño de técnicas no estudiadas científicamente. Es más, el Médico debe recomendar no utilizar cualquier técnica que no hay sido sometida a estudios científicos, porque en la hipótesis, casi imposible, de una terapia completamente inocua, ésta causaría daño indirectamente al retrasar el acceso del paciente a una terapia realmente eficaz. Por supuesto, aunque existan unas recomendaciones científicas más o menos estandarizadas, la libertad de cada médico y cada paciente al tomar decisiones que afectan a cada persona debe ser respetada.

¿Qué debo hacer, por tanto, como paciente?

Utilizar todos los recursos de la ciencia, que son cada vez más y mejores, para controlar mi enfermedad y tratar de mejorar mi calidad de vida. Para ello es útil:

• Seguir los consejos del médico, debidamente explicados.

• Buscar información de calidad (www.geteccu.org www.accuesp.es www.ccfa.org

).

Cuando tenga dudas sobre esta información, plantearle preguntas a mi médico.

• Colaborar en la Asociación de Pacientes. 

• Pedir una segunda opinión si me quedan dudas.

Si decido utilizar una técnica de tratamiento no convencional:

• No ocultárselo al médico.

• Buscar profesionales responsables (preferentemente con formación médica acreditada por los Colegios Profesionales).

• Buscar información en la Asociación de Pacientes.

Epílogo

Esta monografía nos puede resultar breve y pesimista. Sin embargo, refleja exactamente lo que hay: muy pocos datos. Por eso, el Comité de Expertos Europeo que ha revisado recientemente toda la evidencia sobre la enfermedad de Crohn no ha podido escribir más que unas pocas líneas sobre las terapias alternativas. Es posible que en los próximos años haya más datos, pero es preciso hacer estudios y hacerlos de forma rigurosa. Los lectores pueden estar seguros de que los científicos que estudian la enfermedad de Crohn son mucho más exigentes con la evidencia científica sobre nuevos tratamientos, que lo que hemos sido en este capítulo con las terapias alternativas.

Referencias

 

• Bensoussan M, Jovenin N, García B et al. Complementary and alternative medicine use by patients with inflammatory bowel disease: results from a postal survey. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:14-23.

El punto de vista francés.

 

• Ferreres J, Baños JE, Farré M. Efecto nocebo: la otra cara del placebo. Med Clin (Barcelona) 2004; 122:511-16.

Una lectura muy recomendable para hablar del efecto placebo, y del efecto nocebo, un concepto no tan conocido pero con consecuencias probablemente tan importantes.

 

• García Planella E. Utilización de medicinas alternativas y complementarias en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterología Práctica (Barcelona) 2006;15:11-5.

Revisión detallada de los estudios sobre uso de medicina alternativa en las EII.

 

• Joos SS, Rosemann TT, Szecsenyt JJ, Hahn EE, Willich SS, Brinkhaus BB. Use of complementary and alternative medicine in Germany- a survey of patients with inflammatory bowel disease. BMC Complement Altern Med 2006;22:19.

Un estudio muy detallado basado en una extensa encuesta que es muy reciente, y por tanto, hace una revisión de la literatura previa.

 

• Langhorst J, Anthonisen IB, Steder-Neukamm U, et al. Amount of systemic steroid medication is a strongo predictor for the use of complementary and alternative medicine in patients with inflammatory bowel disease: results from a German national survey. Inflammatory Bowel Dis 2005;11:287-95.

Uno de los estudios que relacionan el uso de alternativas con la gravedad.

 

• Li FX, Verhoef MJ, Best A, Otley A, Hilsden RJ. Why patients with inflammatory bowel disease use or do not use complementary and alternative medicine: a Canadian national survey. Can J Gastroenterol 2005;19:567-73.

El punto de vista canadiense. 

 

• Merkler D, Horvath E, Bruck W et al "Viral déjà vu" elicits organ-specific immune disease independent of reactivity to self. J Clin Invest 2006;116:1254-63.

Un ejemplo de estudio científico actual, de acceso libre, que ponemos como ejemplo de lo abstruso que puede ser para el común de los mortales un artículo científico actual, frente a lo sencillo e intuitivo de cualquier folleto descriptor de las maravillas de una "nueva técnica de sanación".

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