Bajo
el nombre de terapias alternativas y/o complementarias, se engloban
toda una serie de métodos de tratamiento, que sólo comparten un punto
en común: no forman parte, por el momento, de la medicina académica o
científica. En los países occidentales, alrededor de un 30% de las
personas recurren habitualmente a alguna de estas técnicas, y numerosos
estudios (basados sobre todo en encuestas realizadas a través de las
Asociaciones de Pacientes) confirman que su uso puede ser, incluso, más
frecuente entre los afectados por las enfermedades inflamatorias
intestinales, alcanzando hasta el 50% de los pacientes.
Una relación parcial de estos métodos abarcaría la homeopatía,
medicina "natural", medicina tradicional china, hipnoterapia, uso de
hierbas medicinales, manipulaciones dietéticas, quiropráctica,
osteopatía, reflexología, acupuntura, yoga, masajes, etc. No es el
momento ni el lugar de describir cada una de estas técnicas, existiendo
además una abundante y accesible literatura sobre el tema, en
cualquier biblioteca o librería, y en la Red.
Proporcionamos al final algunas referencias clave, que permitirán al
lector más interesado profundizar en el tema. Simplemente vamos a
tratar de responder a algunas preguntas prácticas. Además, explicaremos
el punto de vista del científico actual sobre estas alternativas, para
que el paciente que lea esta información comprenda mejor las actitudes
de su médico.
¿Se utilizan estas técnicas en las EII?
Independientemente de otros criterios, numerosas encuestas
realizadas en Alemania, Canadá, EEUU o Francia (por ejemplo),
demuestran que entre un 9 y un 50% de los pacientes con EII recurren de
forma ocasional o habitual a alguna terapia no convencional. Varias de
estas encuestas tratan de definir un perfil de paciente más proclive a
su uso, y los resultados no son uniformes. Algunos estudios indican
que cuanto más grave es una enfermedad inflamatoria, más probable es
que el paciente recurra a métodos alternativos de tratamiento, lo que
resultaría teóricamente lógico: al tener problemas más difíciles se
buscarían otras opciones. Sin embargo, en otros estudios no hay ninguna
correlación entre la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de
utilizar estas terapias. Es decir, no hay un perfil establecido claro
del paciente que utiliza recursos no convencionales. Las diferencias
geográficas resultan evidentes, y el uso de determinados métodos tiene
mucha relación con la integración mayor o menor el la cultura local:
por ejemplo, la homeopatía está muy extendida en Alemania, y su uso por
pacientes con EII es también muy frecuente. Aunque la mayoría de los
pacientes deciden por sí mismos acudir a estas terapias, en ocasiones
son los propios médicos los que las recomiendan, también condicionados
por las diferencias culturales y sociales locales. Se suele indicar que
la satisfacción de los pacientes con las terapias alternativas es muy
alta. No es fácil evaluar estos resultados, porque dependen de
encuestas que son de fiabilidad dudosa por su mitología. También se
mencionan a menudo diferencias entre unos y otros métodos de
tratamiento. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura ni un
solo estudio con un mínimo rigor científico que compare dos o más de los
métodos terapéuticos a los que nos referimos. Esta falta absoluta de
datos objetivos, hace descansar cualquier conclusión en las opiniones y
experiencias personales de cada paciente o de cada terapeuta.
¿Existe evidencia científica que avale la eficacia de estas técnicas?
La respuesta global es un claro no. Si matizamos un poco más, en
algunos casos hay datos sugerentes de una posible eficacia; sin
embargo, resulta extraordinariamente difícil evaluar los resultados de
estos tratamientos tan heterogéneos.
1. En primer lugar, sus sistemas y objetivos son totalmente diversos.
2. En segundo lugar, es raro que se lleven a cabo estudios rigurosos científicamente con estos métodos de tratamiento.
Aunque los defensores de cada una de las técnicas creen firmemente
en su eficacia, como señalan las encuestas realizadas, los datos son
muy difíciles de encontrar. En una extensa revisión realizada
recientemente Langmead y Rampton encuentran 12 estudios clínicos cuya
metodología permitiría considerarlos inicialmente como válidos, desde
un punto de vista científico. Al estudiar los resultados, no obstante,
las incongruencias son muy importantes. No hay apenas estudios
repetidos con la misma sustancia y vía de administración, o con el
mismo método de tratamiento, por ejemplo. Si escogemos el estudio más
llamativo nos damos cuenta de las limitaciones. Así, al comparar enemas
de Kui jie qing con el tratamiento convencional de la colitis ulcerosa
(que incluía salazopirina oral, prednisolona oral y enemas de
prednisolona), el tratamiento propuesto es claramente superior al
aceptado por la medicina, con una diferencia estadísticamente
significativa (72% de remisión v. 9%). De confirmarse este resultado
sería realmente impresionante. Sin embargo, es un solo estudio que no
ha sido confirmado por ningún otro grupo en el resto del mundo. Además,
es difícil entender la casi absoluta falta de eficacia del tratamiento
convencional en el grupo que lo recibió: sólo el 9% de los pacientes
mejoraron con el tratamiento estándar de la CU, cuando otros estudios
demuestran eficacias en torno al 80%. Es difícil comprender porqué
funcionó tan mal en este estudio. Los datos nos obligan a dudar de la
objetividad de los autores. En cualquier caso se sugiere una nueva
posibilidad terapéutica: desde el punto de vista estrictamente
científicoes un estudio de los que llamamos "generador de hipótesis",
puesto que plantea la posibilidad de que un tratamiento realmente
funcione, pero no nos permite tomar decisiones clínicas, principalmente
por un aspecto: el número tan pequeño de pacientes estudiado no
permite confirmar la seguridad e inocuidad de este tratamiento; se
necesitan estudios más extensos con número de pacientes mucho más
grande.
La ausencia de evidencia no significa definitivamente falta de
eficacia, simplemente significa que faltan estudios científicos bien
realizados que nos permitan responder afirmativamente a la pregunta. No
obstante, dado que hay una clara tendencia, incluso en los científicos
más rigurosos, a publicar con preferencia los estudios con resultados
positivos, la escasez de estudios publicados es un signo muy negativo,
porque es difícil de creer que de existir no fueran publicados
voluntariamente por sus promotores. A menudo se argumenta que las
revistas científicas son un foro cerrado que difícilmente publicaría
artículos positivos para las terapias alternativas. Sin embargo, es
difícil creer que existiendo más de 30.000 revistas médicas, y más de
3.000 que son recogidas en el Medline (por ejemplo), un buen artículo
no encuentre un hueco para ser publicado. Existen, además, numerosas
revistas dedicadas exclusivamente a las terapias alternativas, que
proporcionan un foro adecuado (de hecho citamos un artículo reciente de
una de ellas en las referencias).
Otro dato negativo es la desproporción entre la gran cantidad de citas que encontramos en un buscador general (www.google.com:
complementary Crohn lleva a 3.070.000 sitios en 0,27 segundos a las
23:37 del 8 de agosto) frente a las escasas citas en índices científicos
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed:
la misma cadena de búsqueda recupera sólo 85 artículos, en 0,3
segundos a la misma hora del mismo día: 36.000 citas en Google por cada
una en Pubmed). En otras palabras: se habla mucho y se investiga muy
poco sobre las terapias alternativas. La proporción es claramente mejor
si tecleamos sólo Crohn (13.300.000 v. 21.203, una relación de 627
citas en Google por cada una en Pubmed).
¿Son estas terapias inocuas?
Una falacia muy repetida indica que mientras que la medicina
convencional soporta una importante tasa de "efectos secundarios", las
terapias complementarias y/o alternativas no los presentan. Obviamente
no están exentas de riesgos de dos tipos:
1. Directos: algunos tratamientos, especialmente algunos basados
en algunas hierbas medicinales, pueden tener riesgos significativos,
incluso vitales, como se ha descrito en algunos pacientes con toxicidad
hepática y/o renal producida por algunos productos terapéuticos
"tradicionales". Además, se ha descrito el efecto "nocebo", efecto
negativo que puede provocar cualquier tratamiento, y del que no están
exentos los tratamientos alternativos.
2. Indirectos: si el paciente pasa un tiempo intentando obtener
una respuesta con una terapia no eficaz, puede retrasar la aplicación
de un tratamiento realmente efectivo, que podría evitar complicaciones y
riesgos innecesarios. Estudios recientes confirman la importancia de
la adhesión al tratamiento en la eficacia del mismo, pero también se ha
demostrado que la adhesión a un tratamiento no eficaz resulta en una
evolución peor de la enfermedad de base, con el consiguiente riesgo para
el paciente.
Con un poquito de sentido común podemos afirmar que si una terapia
está absolutamente exenta de efectos secundarios es que no tiene ningún
efecto. El riesgo mayor se concentra en las terapias basadas en
"hierbas medicinales", particularmente si se trata de mezclas de
composición difícil de determinar, o de origen no claro (pueden
contener a veces cantidades importantes de productos tóxicos). Resulta
bastante claro que si realmente existiera una terapia curativa sin
efectos secundarios no habría pacientes con EII activa.
¿Son todos los métodos iguales?
Obviamente no. No es comparable el yoga con la homeopatía, o la
reflexología con la dietética. Es indudable científicamente, que
algunos de los métodos clasificados como complementarios sí tienen
algunos efectos biológicos reales (particularmente los basados en
hierbas medicinales), como han demostrado experimentos animales,
mientras que otros no. Incluso el efecto placebo puede ser diferente
entre diversas técnicas: probablemente cuanto más complejas y caras, el
efecto placebo sea más potente o al menos más duradero. No obstante,
las diferencias culturales previas afectan tanto al médico como al
paciente, y pueden tener gran repercusión en el efecto percibido por el
paciente. La homeopatía tiene una implantación muy importante en
Alemania, como ya hemos citado, y el yoga y otras técnicas en la India,
por ejemplo. El conocimiento cultural previo hace más fácil aceptar el
tratamiento como inocuo y efectivo para el paciente y para el médico.
¿Se puede confiar en los profesionales que administran estas terapias?
La respuesta es obvia: no siempre. Basta teclear enfermedad de Crohn en www.google.com
y comprobar qué tipo de anuncios aparecen en nuestra pantalla,
prometiendo curaciones en el 100% de los pacientes con determinados
enemas, por ejemplo; para comprobar como una herramienta tan útil como
Internet, puede compartirse en el alta voz ideal para un simple
charlatán. Aunque algunas personas tienen una preparación técnica
científica otras no, y el riesgo es directamente proporcional a la
ausencia de preparación médica. Además del dominio de la técnica a
aplicar, una mínima preparación médica es exigible para poder
identificar aquellas situaciones de riesgo en las que hay que valorar de
forma más o menos inmediata otros métodos más convencionales (ser
capaz de reconocer la presencia de una complicación, por ejemplo). El
sentido común del paciente y sus allegados es esencial. Se debe
desconfiar de quien anuncie que domina todas las técnicas (o una gran
parte de ellas) y pronostica resultados espectaculares, sea cual sea el
problema que se le presente. Recuérdese que un buen ilusionista puede
hacer desaparecer ante nuestros ojos un objeto para recuperarlo en un
bolsillo cerrado por tres cremalleras: no conocemos el truco, pero es
un truco, y el objeto simplemente nunca ha desaparecido. Cuánto más
"intervencionista" es un método de tratamiento, más riesgos conlleva,
por lo que más exigentes tendremos que ser con el profesional que los
utilice. La acupuntura realizada en las condiciones técnicas y de
asepsia adecuadas, por ejemplo, tiene escasos riesgos; lo contrario
también es posible.
Si decido utilizar alguno de estos métodos ¿debo decírselo a mi médico?
La relación médico-paciente debe fundarse en la absoluta confianza
para poder controlar las enfermedades. Ocultar la información no sólo
mina la confianza, sino que puede suponer un riesgo absolutamente
innecesario. Así, algunas hierbas medicinales pueden ser casi inocuas
por sí mismas, y representar un riesgo muy importante si interaccionan
con alguna medicación, por interferir en su metabolismo renal; existen
varios ejemplos de este tipo de toxicidad en la literatura médica.
Curiosamente, estas situaciones son más probables en los pacientes más
graves, que son (al menos de acuerdo con algunos estudios) aquellos que
recurren más a menudo a estas variantes de tratamiento.
Estos pacientes presentan un riesgo de interacciones mucho mayor porque:
usan más fármacos simultáneamente y
usan fármacos con mayores riesgos de efectos secundarios.
El punto de vista científico: claves para el punto de vista del médico
En Europa Occidental, hasta mediado el siglo XVI, la mayoría de las
personas cultas1 admitían como una verdad absoluta que el Universo
giraba alrededor de la Tierra, que era un punto de referencia central e
inmóvil. No demasiados años después, la sociedad inglesa fue capaz de
percibir, probablemente sin comprender su obra, que Isaac Newton
merecía una tumba en la Abadía de Westminster. La ciencia comenzaba a
ser aceptada como el motor del mundo. La Física, la Química o las
Matemáticas han sido aceptadas socialmente a partir del siglo XVIII
como disciplinas científicas, y nadie duda hoy en día de que el
progreso tecnológico es consecuencia directa del progreso en las
ciencias.
La Medicina como disciplina ha ido incorporándose mucho más
lentamente a la ciencia. Si bien los principios básicos de la Medicina
Experimental ya se comenzaron a establecer tras la Revolución Francesa,
y quedaron asentados en la segunda parte del siglo XIX con las
aportaciones de Claude Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur o
Santiago Ramón y Cajal, entre otros; la práctica de la Medicina (en
contacto directo con el paciente) ha sido considerada tradicionalmente
como un "arte". En los últimos 50 años se ha producido un gran cambio,
del que forma parte el movimiento conocido como "Medicina Basada en la
Evidencia", que ha tratado de convertir la Medicina en una disciplina
con un gran rigor metodológico, asimilable al resto de las Ciencias. El
método científico es inseparable hoy en día de la Medicina. Una
Medicina no científica es, simplemente, inadmisible.
No es de extrañar, por tanto, que si todavía hay personas que
defienden que la Tierra es el centro del Universo, alrededor de los
temas médicos sigan proliferando creencias de las más variadas estirpes
y sin apoyo científico alguno. Los defensores de dichas creencias se
apoyan tanto en la angustia de la persona enferma y la de sus
allegados, como en la ignorancia (la ciencia actual utiliza numerosos
conceptos muy complejos y nada intuitivos), navegando en el inmenso
océano de los hechos por investigar, que son siempre más que los
investigados. Sus argumentos son siempre tautológicos, y rotundamente
similares, y podemos resumirlos en:
• Antigüedad de la técnica.
• Inocuidad de la técnica.
• Imposibilidad (pretendida) de aplicación del método científico a técnicas "no científicas".
• Razones misteriosas o sobrenaturales para su funcionamiento
• Éxito demostrado en pacientes que explican a quien les quiera escuchar su experiencia personal.
• No se persiguen ganancias personales, sino el bien de la humanidad.
Lamentablemente, todos estos argumentos son simplemente falaces.
Nada es más eficaz por ser más antiguo, nada eficaz puede ser
absolutamente inocuo, no existe algo que no pueda ser analizado
científicamente, y la opinión personal no es un argumento válido
científicamente. Es obvio, por otra parte, que en la organización
social moderna la Medicina es una profesión, y el profesional busca
ganancias personales y prestigio social, como en cualquier otra
actividad.
1O lo que es lo mismo una inmensa minoría de la población total, en ningún caso superior al 1%.
Evaluación general de todos los métodos terapéuticos
(alternativos o convencionales)
Desde un punto de vista estrictamente práctico, sin interesarnos en
absoluto el porqué, lo que nos debe importar de una técnica de
tratamiento es si funciona o no funciona. Es decir, si es eficaz,
mejora la situación del paciente y en términos cuantitativos, le
produce más efectos positivos que negativos. Desde este punto de vista
no es aceptable la mera definición de alternativos. Hay diversos
métodos para construir un puente: en algunos casos el puente se
sostiene y aguanta determinados pesos y la fuerza del viento, y en
otros no. Hay diversos métodos propuestos para tratar a los pacientes,
algunos funcionan y otros no. Obviamente, todos deben ser sometidos a
las mismas reglas del juego: hemos de someter a todos los puentes a la
misma prueba de carga.
El médico científico (términos que no deberían ser incompatibles)
utiliza diversos métodos para evaluar el funcionamiento de los
tratamientos. Hay que tener en cuenta que:
los pacientes son heterogéneos por definición (heterogeneidad genética2 y ambiental),
el curso clínico de las enfermedades resulta imprevisible con los
medios actuales al interaccionar tantos factores simultáneamente. Por
lo tanto, cuando queramos comprobar si un tratamiento funciona, siempre
tendremos que comparar un grupo de pacientes bajo el tratamiento con
otro grupo (control) que no lo reciba, para poder asegurar que si
ocurren diferencias es por el tratamiento y no por la evolución
espontánea.
las propias enfermedades intestinales inflamatorias son entidades
muy variadas, y que en cada persona se comportan de una manera muy
diferente. Por estas razones, las intervenciones terapéuticas son
valoradas y estudiadas con diversas herramientas científicas. Entre
ellas destaca el llamado "ensayo clínico controlado", un tipo de estudio
en el cual los pacientes son divididos en dos o más grupos por azar
(lo que hace que los grupos sean muy parecidos) y sólo son distintos en
la variable del tratamiento que se les administra. Sólo si no es
posible llevar a cabo este tipo de estudios, se utiliza información
procedente de "series" de pacientes seguidos durante un tiempo. Este
segundo tipo de información hay que analizarlo con mucho cuidado,
exigiendo siempre un importante rigor científico. No es el momento para
analizar estos métodos en profundidad, pero llevados a cabo con rigor,
proporcionan la evidencia científica necesaria para aproximar la
Medicina al resto de las ciencias.
2 La heterogeneidad genética del ser humano es inmensa, no sólo por
sí mismo como organismo eucarionte, sino porque en su intestino viven
bacterias cuya diversidad genética es muy superior a la del propio
"huésped", algo que si es relevante conceptualmente, todavía lo es más
en el campo de las enfermedades inflamatorias intestinales.
Si una técnica, sea la que sea, no ha sido sometida a estos
estudios, el Médico debe evitar su uso, puesto que su primera misión es
no dañar, y no se puede garantizar la ausencia de daño de técnicas no
estudiadas científicamente. Es más, el Médico debe recomendar no
utilizar cualquier técnica que no hay sido sometida a estudios
científicos, porque en la hipótesis, casi imposible, de una terapia
completamente inocua, ésta causaría daño indirectamente al retrasar el
acceso del paciente a una terapia realmente eficaz. Por supuesto,
aunque existan unas recomendaciones científicas más o menos
estandarizadas, la libertad de cada médico y cada paciente al tomar
decisiones que afectan a cada persona debe ser respetada.
¿Qué debo hacer, por tanto, como paciente?
Utilizar todos los recursos de la ciencia, que son cada vez más y
mejores, para controlar mi enfermedad y tratar de mejorar mi calidad de
vida. Para ello es útil:
• Seguir los consejos del médico, debidamente explicados.
• Buscar información de calidad (www.geteccu.org www.accuesp.es www.ccfa.org
).
Cuando tenga dudas sobre esta información, plantearle preguntas a mi médico.
• Colaborar en la Asociación de Pacientes.
• Pedir una segunda opinión si me quedan dudas.
Si decido utilizar una técnica de tratamiento no convencional:
• No ocultárselo al médico.
• Buscar profesionales responsables (preferentemente con formación médica acreditada por los Colegios Profesionales).
• Buscar información en la Asociación de Pacientes.
Epílogo
Esta monografía nos puede resultar breve y pesimista. Sin embargo,
refleja exactamente lo que hay: muy pocos datos. Por eso, el Comité de
Expertos Europeo que ha revisado recientemente toda la evidencia sobre
la enfermedad de Crohn no ha podido escribir más que unas pocas líneas
sobre las terapias alternativas. Es posible que en los próximos años
haya más datos, pero es preciso hacer estudios y hacerlos de forma
rigurosa. Los lectores pueden estar seguros de que los científicos que
estudian la enfermedad de Crohn son mucho más exigentes con la
evidencia científica sobre nuevos tratamientos, que lo que hemos sido
en este capítulo con las terapias alternativas.
Referencias
• Bensoussan M, Jovenin N, García B et al. Complementary and
alternative medicine use by patients with inflammatory bowel disease:
results from a postal survey. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:14-23.
El punto de vista francés.
• Ferreres J, Baños JE, Farré M. Efecto nocebo: la otra cara del placebo. Med Clin (Barcelona) 2004; 122:511-16.
Una lectura muy recomendable para hablar del efecto placebo, y del
efecto nocebo, un concepto no tan conocido pero con consecuencias
probablemente tan importantes.
• García Planella E. Utilización de medicinas alternativas y
complementarias en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Gastroenterología Práctica (Barcelona) 2006;15:11-5.
Revisión detallada de los estudios sobre uso de medicina alternativa en las EII.
• Joos SS, Rosemann TT, Szecsenyt JJ, Hahn EE, Willich SS, Brinkhaus
BB. Use of complementary and alternative medicine in Germany- a survey
of patients with inflammatory bowel disease. BMC Complement Altern Med
2006;22:19.
Un estudio muy detallado basado en una extensa encuesta que es muy
reciente, y por tanto, hace una revisión de la literatura previa.
• Langhorst J, Anthonisen IB, Steder-Neukamm U, et al. Amount of
systemic steroid medication is a strongo predictor for the use of
complementary and alternative medicine in patients with inflammatory
bowel disease: results from a German national survey. Inflammatory
Bowel Dis 2005;11:287-95.
Uno de los estudios que relacionan el uso de alternativas con la gravedad.
• Li FX, Verhoef MJ, Best A, Otley A, Hilsden RJ. Why patients with
inflammatory bowel disease use or do not use complementary and
alternative medicine: a Canadian national survey. Can J Gastroenterol
2005;19:567-73.
El punto de vista canadiense.
• Merkler D, Horvath E, Bruck W et al "Viral déjà vu" elicits
organ-specific immune disease independent of reactivity to self. J Clin
Invest 2006;116:1254-63.
Un ejemplo de estudio científico actual, de acceso libre, que
ponemos como ejemplo de lo abstruso que puede ser para el común de los
mortales un artículo científico actual, frente a lo sencillo e
intuitivo de cualquier folleto descriptor de las maravillas de una
"nueva técnica de sanación".
