Tratamiento de las alteraciones digestivas más frecuentes - 5 de Abril 2012 - Grupo de Apoyo YOTENGOCUCI


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Tratamiento de las alteraciones digestivas más frecuentes
Tratamiento de las alteraciones digestivas más frecuentes

DIARREA

Definición

Se define como el aumento en el número, volumen (>200g/día, excepto en personas que siguen una dieta rica en fibra) y fluidez de las deposiciones. Es un síntoma que expresa una alteración en la función intestinal (motilidad, absorción, secreción y/o digestión).

Fisiopatología

Generalmente hay más de un mecanismo fisiopatológico implicado:

Aumento de la osmolaridad intestinal (diarrea osmótica)
Debido a la presencia de solutos poco absorbibles o no absorbidos en la luz intestinal, se crea un gradiente osmótico que favorece el paso de agua desde el compartimento vascular. Por tanto, es una diarrea rica en agua y pobre en sodio. Suele ceder con el ayuno.

Causas más frecuentes:

a) Déficit de disacaridasas:

- Primario: lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa
- Secundario: postgastroenteritis

b) Síndrome de malabsorción (enfermedad celiaca, giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano, ablipoproteinemia, linfangiectasia…
c) Abuso de laxantes (lactulosa, sorbitol, polietilenglicol) o alimentos que contengan sorbitol, manitol o xilitol.
d) Fármacos: antiácidos ricos en sulfato de magnesio, colchicina, colestiramina.
e) Postcirugía: postgastrectomía, sección o bypass intestinal.
f) Síndromes de mala digestión intestinal (insuficiencia pancreática exocrina…).

Diarrea secretora
Está producida por una disminución de la absorción y/o un aumento de la secreción intestinal. En general es una diarrea muy voluminosa, de baja osmolaridad

(< 320) y con un contenido aumentado de electrolitos. No suele ceder con el ayuno. Una excepción a esta regla es la diarrea inducida por la acción del 10-hidroxiesteárico, secretagogo producido en la luz intestinal de pacientes que padecen malabsorción de ácidos grasos.

Principales causas:

a) Exógenas (actúan estimulando segundos mensajeros intracelulares, como AMPc, GMPc, calcio o cinasas proteicas, que estimulan la secreción de cloruro sódico):

- Fármacos (quinidina, postaglandinas, teofilinas…).
- Laxantes (aceite de ricino, antraquinonas, fenolftaleína).
- Enterotoxinas (E.coli, V. cholerae, C. Perfringens, Shigella, virus Norwalk, rotavirus).

b) Endógenos:

- Malabsorción de ácidos grasos: sobrecrecimiento bacteriano, síndrome de malabsorción y mala digestión
- Adenoma velloso gigante.
- Tumores secretores de hormonas (gastrinoma, feocromocitoma, vipoma, síndrome carcinoide, carcinoma medular de tiroides…).
- Neuropatía autonómica (DM, amiloidosis).
- Clorhidrorrea congénita.

Alteración de la motilidad
a) El peristaltismo intestinal aumentado teóricamente puede contribuir a la aparición de diarrea, al disminuir el tiempo de contacto del contenido gastrointestinal con la mucosa. Sin embargo, no está claramente determinado el papel que puede desempeñar el peristaltismo en el flujo de electrolitos y agua. Ejemplos: hipertiroidismo, carcinoma medular de tiroides, intestino irritable, resección ileocecal.

b) Reducción del peristaltismo: permite la colonización intestinal por bacterias, alterándose la absorción, lo que da lugar a diarrea osmótica o secretora. Ejemplo: DM, esclerodermia, hipotiroidismo, pseudobstrucción intestinal.

Diarrea inflamatoria o exudativa
Una inflamación o ulceración de la mucosa intestinal puede originar disminución de la absorción y paso de suero, hematíes, moco, proteínas y electrolitos a la luz intestinal. Suelen ser deposiciones frecuentes y poco voluminosas, mucosanguinolentas.

Causas más frecuentes: EII, colitis isquémica e infecciones por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, M. tuberculosis, Entamoeba histolytica y C. difficile).


Etiología


Diarrea aguda

Es un cuadro autolimitado, de duración inferior a 2-3 semanas.

a) Infecciosa: la gran mayoría de las diarreas son debidas a procesos infecciosos.

- Virus: Norwalk, adenovirus, rotavirus (causa más frecuente de diarrea en niños)
- Bacterias: Enteroinvasivas: Shigella, Salmonella, E. coli, Yersinia, Campylobacter; Enterotoxigénicas: E. coli, S. Aureus, Shigella, V. cholerae, C. perfringens.
- Hongos: C. albicans, histoplasma.
- Parásitos: Entamoeba histolytica, Giardia, Criptosporidium.

b) Fármacos: segunda causa más frecuente. Los implicados con más frecuencia son los laxantes (lactulosa, antiácidos con magnesio), antibióticos, analgésicos, digital, diuréticos, colchicina, propranolol, alcohol, teofilinas, quimioterápicos, tiroxina, fármacos colinérgicos, quinidina, guanetidina, edulcolorantes artificiales (sorbitol, manitol), salazopirina, colestiramina y ácido quenodexosicólico.
c) Alergia alimentaria.
d) Tóxicos (setas, venenos, intoxicación por metales pesados).
e) Colitis actínica.
f) Expresión aguda de EII.
g) Fecaloma.
h) Estrés psicológico.
i) Adenoma velloso.
j) Endocrinopatías: hipertiroidismo, carcinoma medular de tiroides, DM; carcinoide.
k) Metabólicas: acidosis, uremia.

Diarrea crónica
Es aquella que dura más de 2 ó 3 semanas. Pudiendo presentarse de forma continua o intermitente.

a) Fármacos, abuso de alcohol o cafeína.
b) Infecciosas.
c) Resección intestinal.
d) Vagotomía troncular.
e) Pancreatitis crónica. Gastritis crónica atrófica.
f) Causas endocrinas y metabólicas: DM, enfermedad de Addison...
g) Algunos tumores: Vipoma, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides...
h) Diarrea funcional.
i) Diverticulitis.
j) Enfermedad inflamatoria intestinal.
k) Síndrome del colon irritable.
l) Otras...


Diagnóstico

Anamnesis
Interrogar acerca de:

- Antecedentes patológicos del paciente.
- Antecedentes epidemiológicos: tiempo de evolución de la diarrea, viajes, afectación de otros miembros de la familia, alimentos ingeridos, periodo de incubación.
- Características de las heces y sintomatología acompañante para valorar el carácter inflamatorio o no de la diarrea. Aspecto importante de cara a evaluar diagnóstico etiológico y gravedad de la diarrea.
- Antecedentes de promiscuidad sexual.

Exploración física
Debe valorarse el estado general y grado de deshidratación.

a) Signos de deshidratación: sequedad de piel y mucosas (signo del pliegue subcutáneo), hipotermia, sed intensa, oliguria, hipotonía ocular (hundimiento de ojos).
b) Signos de afectación sistémica: valoración del estado general y de si este es o no proporcional al grado de deshidratación, si existe alteración de la conciencia, signos de bacteriemia…
c) Exploración abdominal.
d) Inspección anal, tacto rectal.
e) Buscar otros signos extraintestinales que puedan orientar el diagnóstico.

Pruebas diagnósticas
El carácter benigno y la corta evolución de la mayoría de los cuadros diarreicos hace que no sea necesaria el uso de pruebas diagnósticas complementarias. En los casos en los que la diarrea no sea autolimitada o se observen signos de gravedad se debería hacer un estudio inicial que incluya:

- Hemograma, bioquímica (iones, glucosa, función hepática y renal)
- Coagulación si existen signos de bacteriemia o toxicidad.
- Gasometría venosa.
- Radiografía simple de abdomen en decúbito y ortostática.

En los pacientes con historia clínica que haga sospechar un determinado patógeno y en diarreas moderadas-graves estarían indicadas pruebas de aproximación diagnóstica:

- Otras determinaciones analíticas según sospecha diagnóstica: anticuerpos antiendomisio y antigliadina si hay sospecha de enfermedad celiaca, hormonas tiroideas, gastrina, calcitonina...
- Leucocitos y sangre oculta en heces: para diferenciar la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria
- Coprocultivo: cuando se sospeche origen bacteriano y haya necesidad de conocer el agente etiológico. Indicaciones:

o Pacientes con sida, inmunodeprimidos u homosexuales.
o Diarrea con signos de gravedad.
o Rectorragia.
o No mejoría en el plazo de 5-7 días.
o Viaje reciente a país tropical.

- Investigación de parásitos:

o Diarrea persistente en guarderías (Criptosporidium, Giardia).
o Viaje reciente.
o Diarrea sanguinolenta sin leucocitos (Entamoeba histolytica)
o Homosexual o sida.

- Toxina de C. difficile ante sospecha de colitis membranosa tratamiento con antibióticos en los dos meses previos.
- Otros: endoscopia, anatomía patológica, pruebas de malabsorción...


Ingreso hospitalario

Valorar en pacientes con signos de toxicidad:

- Fiebre > 38,5º C sostenida.
- Signos de deshidratación.
- Diarrea inflamatoria en grupos de riesgo.
- Palpación abdominal dolorosa.
- Rectorragia severa.
- Imposibilidad de hidratación vía oral.


Pacientes con mayor riesgo de deshidratación

- Mayores de 70 años.
- Niños < 4 años.
- Trastornos mentales.
- Inmunodeprimidos.
- Cirugía abdominal reciente.
- Enfermedad grave renal o cardiorespiratoria.


Tratamiento

La mayoría de los episodios de diarrea son autolimitados, de carácter banal y curan espontáneamente, por lo que no suelen precisar tratamiento farmacológico. Independientemente de la etiología de la diarrea, la base del tratamiento es evitar la deshidratación mediante soluciones de rehidratación.

Rehidratación oral
El empleo de las soluciones de rehidratación oral (SRO) se basa en la entrada de sodio acoplado a glucosa en el enterocito (sistema de cotransporte paralelo). La fórmula estándar recomendada por la OMS contiene: sodio 90 mEq/l, cloro 80 mEq/l, potasio 20 mEq/l, bicarbonato 30 mEq/l y 20 g/l de glucosa diluido. Desde 1992 la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda que el contenido de sodio debe ser de 60 mEq/l, basándose en las pérdidas de sodio de las diarreas más frecuentes en Europa y no en las mayores pérdidas de sodio producidas en el cólera, en las que se basa la OMS: Al disminuir la concentración de sodio también tiene que disminuir la concentración de glucosa con el fin de obtener una proporción de glucosa/sodio de 1,4 a 2, relación con la que se consigue un mayor grado de captación de glucosa y electrolitos.
Se prefieren las fórmulas comerciales a las preparaciones caseras, porque aseguran un mejor cumplimiento.

Preparados caseros ("limonada alcalina"): un litro de agua, zumo de dos limones, una punta de cuchillo de bicarbonato, media cucharadita de sal y dos cucharadas de azúcar.

También se desaconseja el empleo de algunas bebidas isotónicas, utilizadas ordinariamente por deportistas, porque no se ajusta a la relación ideal de glucosa/sodio.

Hay que prestar atención a los pacientes hipertensos puesto que estos preparados contienen sodio en alta cantidad, e informar a los pacientes diabéticos del contenido de glucosa.

Algunas soluciones contienen polímeros de almidón de arroz, trigo o maíz, que por su menor carga osmótica reducen las pérdidas de líquidos por heces.

Se están investigando nuevas SRO:

- Adición de prebióticos: como lactobacillus GG, LA1 y LB que ayudan a reponer la flora intestinal.
- Adición de aminoácidos, sobre todo L-glutamina, glicina, fenilalanina, y ácido glutámico que tienen gran afinidad por el trasportador del enterocito.
- Adición de fibra soluble (pectina, goma arábiga).

La rehidratación se hace en dos fases:

a) Fase de rehidratación (de las pérdidas previas): Adultos un sobre de SRO cada 6 horas durante un máximo de 24 horas. En niños 50- 120 ml/kg durante 4-6 horas.
b) Fase de mantenimiento (en función de las pérdidas)

Contraindicaciones y precauciones de uso de SRO:

- Ileo paralítico.
- Deshidratación grave con inestabilidad hemodinámica.
- Cólicos abdominales o vómitos intensos.
- Prematuros y lactantes menores a un mes.
- Insuficiencia renal.
- Oliguria o anuria prolongada.
- Pérdida mayor a 10 ml/kgr./hora.

Riesgos de la SRO:

- Hipernatremia cuando la hidratación se hace demasiado rápida.
- Sobrehidratación por dosis excesiva, en este caso puede producir cansancio, debilidad, calambres musculares, irritabilidad, convulsiones, hipertensión y taquicardia.

En caso de diarrea grave con intolerancia oral o en casos con repercusión sistémica importante y factores de riesgo asociados, debe iniciarse hidratación intravenosa.
Dieta

Una vez completada la rehidratación el paciente debe reintroducir alimentos lo más pronto posible, puesto que favorece el tropismo intestinal y mejora el estado nutricional. Los alimentos se van introduciendo progresivamente, adaptándose a la evolución del cuadro. En fase aguda se evitarán la leche y alimentos con lactosa, las verduras, frutas, café, fritos y alimentos muy condimentados. En las diarreas crónicas se seguirá una dieta astringente sin residuo durante bastante tiempo.

Tratamiento farmacológico
Su indicación depende de la duración, causa e intensidad de la diarrea. Su objetivo es eliminar la causa o la reducción paliativa de la sintomatología. Los fármacos más utilizados pueden clasificarse según su mecanismo de acción en:

- Inhibidores del tránsito intestinal: opiáceos, somatostatina y análogos, inhibidores de la encefalinasa, antagonistas del calcio, y agonistas a2 adrenérgicos.
- Inhibidores de la secreción intestinal: opióides, fenotiacinas, somatostatina y análogos, ácido nicotínico, antagonistas del calcio, berberina, antiinflamatorios y subsalicilato de bismuto.
- Absorbentes y astringentes: carbón activado, taninos, sales de bismuto...
- Promotores de la absorción.
- Antibacterianos específicos.

Fármacos protectores y absorbentes intestinales y fármacos astringentes vegetales
Tienen la capacidad de formar una capa protectora de la mucosa intestinal, evitando la actuación de irritantes. Algunas de estas sustancias, son absorbentes, es decir, capaces de fijar en su superficie agua y toxinas, evitando así su acción nociva sobre la mucosa.

Yeso, pectina, atapulguita (disilicato de aluminio y magnesio), caolín (disilicilato de aluminio): sólo han demostrado un aumento en la consistencia de las heces sin disminuir el número ni la cantidad. El caolín y la atapulguita quizá también tengan capacidad para unirse a toxinas.

Carbón activado: a dosis altas (30-50 g vía oral) se usa como absorbente en intoxicaciones, a dosis bajas, 5-10 g en 100 ml de agua, se usa como antidiarreico. No se absorbe ni metaboliza pero es capaz de disminuir la absorción y aumentar la eliminación de la mayoría de los fármacos, sobre todo de la digoxina, teofilina, AAS, carbamacepina, fenobarbital, fenitoína y quinina.

Sales de bismuto (subsalicilato de bismuto): de eficacia comprobada como antidiarreico, sobre todo en diarrea del viajero. Tiene acción antinflamatoria (por el salicilato) y bactericida (bismuto). Fija enterotoxinas bacterianas, bloqueando su efecto secretor. Además estimula la absorción de agua y sodio. La dosis empleada son 500 mg hasta 8 veces al día (máximo 4,2 g/día). Como efectos adversos: tiñe de negro las heces y la lengua, el salicilato puede actuar como irritante intestinal. Está contraindicado en diátesis hemorrágica y en hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o derivados.

Ácido tánico o tanino: Es un astringente vegetal menos eficaz que el subsalicilato de bismuto. Se usan preparados semisintéticos insolubles, que por hidrólisis liberan el ácido en el intestino, impidiendo así la unión del tánico a la mucosa gástrica. El más usado es el Tanato de albúmina a 1 g/4-6 veces al día. Contraindicado en pacientes en tratamiento con alcaloides (digital) o con hierro (porque precipita estos productos)

Laxantes formadores de masa: Actúan como absorbentes de agua, incrementando la masa fecal y estimulando los reflejos fecales. Los más usados son: la celulosa, policarbófilo, salvado de trigo, plantago ovata, mucílago de semilla de Psyllium y metilceluosa. Se utilizan en síndrome del colon irritable y para controlar la consistencia de las heces en pacientes ileostomizados.

Puede producir como efectos secundarios flatulencias, distensión abdominal y obstrucción intestinal.

Resinas intercambiadoras de iones (colestiramina): son sustancias que fijan ácidos y sales biliares evitando su acción irritante en el colon. También se unen a toxinas bacterianas. No hay estudios definitivos sobre su eficacia como antidiarreico salvo quizá en la diarrea por malabsorción ileal de ácidos biliares o postvagotomía. Las ileostomías extensas con el tiempo causan un agotamiento de las sales biliares, que puede producir esteatorrea. En esta fase la colestiramina agravará la diarrea. La dosis empleada es de 8-12 g/8-12 horas. Como efectos secundarios provoca estreñimiento, meteorismo o distensión abdominal. También puede unirse a otros medicamentos, disminuyendo su absorción, por lo que en estos casos habrá que distanciar su administración.

Inhibidores del tránsito intestinal
El uso rutinario de los depresores del tránsito intestinal está contraindicado porque impiden la limpieza del intestino de la flora patógena. Pero en determinados casos puede ser beneficioso. Se desaconseja totalmente su uso cuando la diarrea se acompaña de pérdida de sangre o en casos de sospecha de diarrea por agente invasor, porque puede aumentar el riesgo de bacteriemia. También se debe evitar en niños pequeños.

Opioides
Su acción antidiarreica se debe a la activación de receptores µ y d situados en las terminaciones nerviosas de los plexos mientéricos, a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, produciendo una inhibición de la liberación de neurotransmisores implicados en la regulación de la motilidad intestinal. Su acción también se debe, en mayor o menor medida, según su capacidad de atravesar la BHE, a su acción sobre el SNC. El resultado es un retraso en el vaciamiento gástrico y en el tránsito intestinal, por disminución del peristaltismo propulsivo. Este retraso aumenta el tiempo de contacto del contenido intestinal con la mucosa, permitiendo mayor absorción de agua y electrolitos, conduciendo a un aumento de la consistencia de las heces. Además tiene discreto efecto reductor de la secreción intestinal, sobre todo la provocada por la toxina del cólera, e impiden la liberación de protaglandinas.

Contraindicados en niños menores de 2 años, colitis pseudomembranosa, obstrucción intestinal y en exacerbaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Las dosis antidiarreicas son inferiores a las necesarias para producir analgesia, siendo su efecto mayor por vía oral.

Se prefiere el uso de loperamida, difenoxilato y difenoximina por su menor capacidad de atravesar la BHE.

Loperamida
Derivado de la petidina o piperidina. Prácticamente no cruza la barrera hematoencefálica, por lo que actúa de modo bastante electivo sobre el tracto gastrointestinal, sin producir apenas efectos sobre el sistema nervioso central. En niños pequeños puede producir efectos adversos neurológicos, por lo que debe evitarse. Es un opiáceo agonista de los receptores µ de los plexos mientéricos, produciendo una inhibición de liberación de prostaglandinas y acetilcolina. El resultado es una disminución del peristaltismo propulsivo junto a un efecto antisecretor y un aumento del tono del esfínter anal, mejorando la incontinencia fecal. Tiene una semivida de 7-15 horas. La dosis empleada en adultos en una diarrea aguda es una dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg/deposición hasta un máximo de 16 mg/día. En diarrea crónica 2 mg/8 horas, pudiendo aumentar dosis según respuesta. En niños la dosis inicial depende de la edad: entre las 2-6 años 1 mg/8 horas; 6-8 años 2 mg/12 horas; 8-12 año 2 mg/8 horas, posteriormente 0,1 mg/kg/dosis después de cada deposición. Y en diarreas crónicas 0,04-0,24 mg/kg/días repartido en 2-3 dosis.

Si no es efectiva en 48 horas suspender.

Los efectos secundarios suelen aparecer por el uso crónico: estreñimiento, dolor abdominal, distensión abdominal y raramente íleo paralítico. También existe la posibilidad de megacolon tóxico en colitis pseudomembranosa y ulcerosa. Los efectos adversos sobre el SNC en adultos son mínimos: somnolencia, astenia o mareo. En niños pequeños desorientación, esterotipias, distonías. Hay que vigilar la aparición de síntomas neurológicos en pacientes con insuficiencia hepática.

El N-óxido de loperamida es un fármaco experimental, produce una liberación controlada de loperamida en el intestino.

Difenoxilato de atropina y difenoxina (ácido difenoxílico)
También es un derivado de la piperidina. Es menos eficaz que la loperamida. La difenoxina es un metabolito activo del difenoxilato. A dosis bajas es un antidiarreico eficaz careciendo de actividad sobre el SNC, mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos neurológicos. La dosis empleada en adultos es de 5 mg/8 horas y en niños de 2,5 mg/6-8 horas. A dosis altas además de efectos sobre SNC, produce estreñimiento, efectos colinérgicos (taquicardia, retención urinaria, hipertermia) y megacolon tóxico en enfermedad inflamatoria intestinal.

La equivalencia con otros opioides es de 5 mg de difenoxilato= 2 mg de loperamida= 40 de fosfato de codeína.

Codeina
Esta y las tinturas apenas se usan por sus efectos adversos sobre el SNC. Se utiliza más como antitusígeno y analgésico.

Contraindicada en EPOC y asma por su efecto depresor sobre el centro respiratorio y en diverticulosis y colon irritable por su tendencia a aumentar la presión intraluminal y las contracciones musculares. Si atraviesa BHE: somnolencia, mareos; miosis, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, broncoespasmo.
Tintura de opio

Efecto antidiarreico por su baja dosis de morfina, insuficiente para analgesia.

Fármacos anticolinérgicos
Inhiben los receptores colinérgicos muscarínicos disminuyendo el peristaltismo. No son eficaces en diarreas en que la hipermotilidad esté causada por agentes que no utilicen estos receptores, como es el caso de las diarreas por toxinas y mediadores celulares. Suelen usarse asociados a ansiolíticos, espasmolíticos miotropos y analgésicos menores. Tienen más eficacia en el tratamiento de los dolores cólicos que acompañan a la diarrea que sobre el número y fluidez de las deposiciones. Como efectos secundarios más frecuentes, sequedad de boca, taquicardia, visión borrosa.

Octreótidos
Es un análogo de la somastostatina, pero 70 veces más potente que esta, con un efecto más duradero, puede administrarse vía parenteral y además no produce hipersecreción de rebote. Inhibe la liberación de GH y TSH en la hipófisis y de péptidos gastroenteropancreáticos. Se usa principalmente en el tratamiento de los tumores secretores (vipoma, carcinoma, gastrinoma, insulinomas y glucagonomas), en el síndrome de dumping, ileostomía, neuropatía diabética, síndrome del intestino corto, diarrea secretora del sida y colitis asociada a radioterapia o quimioterapia. La dosis empleada es de 50 mg/12 horas (en ayunas) e ir aumentando progresivamente hasta los 100-450 mg/ día repartidos en 2 ó 3 tomas. Los efectos secundarios dependen de la dosis: esteatorrea, nauseas, dolor abdominal, hiperglucemia, flatulencias. Su uso prolongado está asociado a mayor prevalencia de litiasis biliar.

La lanreotida es un análogo de a somatostatina, con vida media más larga, permite su administración cada 10-15 días.

Otros
Berberina (alcaloides de Berberis arista):

Disminuye la motilidad intestinal, es antisecretor y tiene acción antimicrobiana. Es efectivo en el tratamiento de la diarrea secretora por E. coli o cólera. La dosis empleada es de 400 mg. Mínima incidencia de efectos secundarios.

Clorpromazina y otras fenotiazinas.
Es un inhibidor de la calmodulina (proteína intracelular que interviene en la contracción muscular) a altas dosis disminuye la secreción de líquidos producidos por la acción de enterotoxinas. Por la necesidad de utilizar altas dosis, tienen mayores efectos secundarios, somnolencia, sedación, síntomas anticolinérgicos y síntomas extrapiramidales. Está contraindicado en el feocromocitoma, agranulocitosis y coma.

Lidamicina
Derivado opioide con acción especifica sobre el músculo liso intestinal. Estimula los receptores a2 adrenérgicos creando un efecto calcioantagonista, con ello produce un efecto espasmolítico intestinal y estimula la absorción de sodio y cloro y da lugar a una disminución de la secreción de las células epiteliales intestinales. También alivia los síntomas asociados como la pirosis y la regurgitación e inhibe la acción inducida por las toxinas de E. coli y V. cholerae-. También es útil en el tratamiento de la diarrea producida por la retirada de opioides. La dosis indicada es de 30 mg/día. Sus efectos adversos más frecuentes son: nauseas, cefalea, sequedad de boca y mareos. Está contraindicada en: lactancia, embarazo y obstrucción intestinal.

Indometacina
Inhibe la síntesis de prostaglandinas. Útil en diarreas secundarias a carcinoma de tiroides, adenoma velloso y en la enteritis postradiación. Pero puede exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal.

Modificadores del trasporte electrolítico
Sulfasalazina, ácido 5-aminosalicílico y derivados.

La sulfasalazina es una molécula compuesta por el ácido 5- aminosalicílico y la sulpiridina. El principio activo es el 5 aminosalicílico. Su principal indicación es la colitis ulcerosa. También ha mostrado una eficacia variable en la esclerodermia, dermatitis herpetiforme y artritis reumatoide.

Glucocorticoides
A dosis altas inhiben la secreción intestinal. Su uso queda limitado a la fase aguda de la colitis ulcerosa.

Agonistas a2- adrenérgicos
Aumentan la absorción e inhiben la secreción de líquidos y electrolitos y además disminuyen el peristaltismo. Principal indicación en la diarrea grave secundaria a una neuropatía diabética. El más usado es la Clonidina, también útil en diarrea secundaria a síndrome de la abstinencia a opiáceos. Por vía oral se comienza con 0,1 mg/12 horas, también hay una presentación en parches, 2 parches por semana, con lo que se consiguen concentraciones en sangre más estables. Como efectos secundarios, fatiga, depresión e hipotensión.

Racecadotril
Es una nueva especialidad farmacéutica. Es un primer inhibidor de la encefalinasa intestinal, por lo que aumentan la concentración intestinal de encefalina (opioide endógeno) lo que prolonga la acción antisecretora de estas, disminuyendo la secreción intestinal de electrolitos y agua hacia la luz intestinal. Por tanto disminuye el número y volumen de las deposiciones y el riesgo de deshidratación. No actúa sobre el peristaltismo. Se absorbe rápidamente por vía oral. No atraviesa BHE. Dosis aconsejada en lactantes y niños en de 1,5 mg/ kg en la primera dosis, después cada 8 horas, no más de 7 días. No se ha estudiado en lactantes menores de 3 meses. En adultos 100mg cada 8 horas. Hay ensayos aleatorios a doble ciego que demuestran que el racecadotrilo tiene eficacia similar a la Loperamida. Sus efectos secundarios son leves: nauseas, vómitos, estreñimiento y manifestaciones cutáneas. Está contraindicado en diarrea enteroinvasiva, diarreas secundarias a tratamiento con antibióticos de amplio espectro, en el embarazo y lactancia. No se aconseja su uso en insuficiencia renal ni hepática.

Antimicrobianos
Habitualmente no es necesario el tratamiento con antibióticos, ya que muchas veces, lo único que se logra es aumentar la duración de la diarrea, generar resistencias a dichos fármacos y que persista el patógeno más tiempo en las heces, como es el caso de la salmonelosis. La indicación de iniciar tratamiento antibiótico depende del patógeno responsable y de la situación del paciente. Estaría indicada si hay sospecha de un patógeno que exija tratamiento específico en uno de las siguientes situaciones:

- Sospecha de colitis pseudomembranosa, shigelosis, cólera, parasitosis, infecciones de transmisión sexual y en algunas diarreas del viajero.
- Síntomas de gravedad.
- Paciente de alto riesgo, con patología de base, inmunosupresión.
- Diarrea que se prolonga en edades extremas
- Portador de prótesis valvular, vascular u ortopédica.
- Anemia hemolítica.

Lo aconsejable sería administrar antibióticos según coprocultivo y antibiograma, pero no siempre se consigue aislar el agente causal y otras por la gravedad del cuadro clínico no se puede esperar el resultado. En estos casos, el tratamiento empírico podría ser: ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas durante 3-5 días o trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 horas durante 3-5 días.

Si se sospecha colitis pseudomembranosa suele bastar con la suspensión del antibiótico previo, pero en situaciones graves la elección sería vancomicina oral 125 mg/6 horas durante 7-14 días o Metronidazol 250 mg/ 6 horas vía oral.

Podría estar indicado el tratamiento con antibiótico desde el primer momento en las diarreas agudas por Shigelas, V. cholerae y G. lamblia (Tabla 4).


Diarrea del viajero

Gastroenteritis infecciosa que afecta a los turistas occidentales cuando viajan por áreas subdesarrolladas o en vías de desarrollo.

Su prevalencia se cifra entre 20 y el 80 por ciento según estudios. En la mayoría de los casos el agente etiológico es el E.coli enterotoxigénico. Otros gérmenes responsables, aunque en menor proporción, son el V. cholerae, Salmonella, Campilobacter, Shigella, Giardia, Entamoeba, Aeromonas. La mayoría de los episodios son autolimitados, por lo que no suele ser necesario tratamiento específico. Lo más importante es la profilaxis, adoptar unas medidas higiénico-dietéticas estrictas. Los antibióticos se reservan para cuadros graves o pacientes con enfermedad de base (inmunosupresión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal). En estos casos iniciar tratamiento empírico ante los primeros síntomas. El tratamiento sería: quinolonas (ciprofloxacino o norfloxacino) 3 días. Como alternativa el TMP-SMZ.

Diarrea en inmunodeprimidos

Las infecciones por patógenos entéricos son mas frecuentes en pacientes inmunodeprimidos que en la población en general.

Sobre todo en pacientes con sida. Ante un cuadro diarreico en este tipo de pacientes está indicado realizar coprocultivo y detección de parásitos en heces con la intención de buscar el agente patógeno y descartar infección por Giardias, Chamydia, Criptosporidium, Mycobacterium avium intracelular, Microsporidium o Isospora belli. Si los resultados son negativos y persiste la diarrea, está indicado realizar una endoscopia para descartar: sarcoma de Kaposi, colitis por CMV o colitis isquémica
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