La enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) es un trastorno crónico que afecta fundamentalmente a individuos
jóvenes y cuyo inicio a edades tempranas puede comprometer el desarrollo
físico. Entre las manifestaciones extraintestinales, las alteraciones
óseas han suscitado un gran interés en los últimos años, dado que en la
EII se suman distintas circunstancias que pueden afectar al metabolismo
óseo y, como consecuencia de ello, comportar un aumento en la pérdida de
masa ósea.
En condiciones normales, alcanzamos un
pico de masa ósea máximo a los 18-20 años de edad que se mantiene
estable hasta que se inicia una pérdida progresiva y más acentuada en
las mujeres en la menopausia. Entre los factores que pueden contribuir a
que el pico de masa ósea alcanzado sea menor, destacan la malnutrición a
consecuencia de enfermedades gastrointestinales (celiaquía, enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa) u otras enfermedades (hepáticas,
metabólicas...), consumo de determinados medicamentos y todos aquellos
procesos que comprometan la actividad física habitual para la edad.
Distintos estudios realizados en
pacientes afectos de EII, han demostrado que las alteraciones de la
densidad mineral ósea (osteopenia y/o osteoporosis) se presentan con
mayor frecuencia que en la población general, con una prevalencia que
oscila entre el 5% y el 78%.
DEFINICIÓN Y FACTORES DE RIESGO
De todos es conocido que la
osteoporosis constituye un grave problema de salud pública en la mayoría
de los países desarrollados y que, con el aumento de la expectativa de
vida y el estilo de vida occidental, probablemente aumentará. La
osteoporosis afecta aproximadamente a un 30% de la población mayor de 50
años, más frecuentemente a mujeres. Podríamos definir la osteoporosis
como una alteración esquelética en la que se compromete la resistencia
ósea, lo que supone un aumento en el riesgo de padecer fracturas. Desde
el punto de vista clínico, se trata de una alteración que cursa sin
síntomas; de hecho, es el aumento del riesgo de padecer fracturas óseas
donde radica la importancia real de la osteoporosis. Las fracturas
osteoporóticas (vertebrales -las más frecuentes-, femorales...) son una
causa importante de reducción en la calidad de vida y de aumento en la
utilización de recursos sanitarios. Por tanto, es de gran importancia su
diagnóstico precoz.
El diagnóstico de las alteraciones de
la densidad mineral ósea se realiza con la práctica de una densitometría
ósea o absorciometría dual de rayos X. Esta exploración se practica a
nivel de columna vertebral lumbar (hueso trabecular) y tercio proximal
del fémur (hueso cortical). En base a los valores normales de la
población general, se establece la definición de osteopenia u
osteoporosis, cuando la densidad mineral ósea medida esté entre 1 y 2,5 ó
>2,5 desviaciones por debajo de la del adulto sano. Con frecuencia
no se dispone de valores poblacionales de normalidad para los niños, por
lo que es habitual aplicar otros criterios diagnósticos en edad
pediátrica. Por el momento, la densitometría constituye la única forma
de diagnosticar la osteoporosis; sin embargo, ante este diagnóstico, es
importante completar el estudio para descartar otras causas de pérdida
de masa ósea (enfermedades del tiroides, paratiroides, hepáticas,
alteraciones hormonales...).
Si bien en la población general se han
descrito diversos factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis
como la edad (mujeres postmenopáusicas, hombres de más de 55 años),
sexo femenino, factores hormonales (menopausia precoz), hábito
sedentario, consumo de tabaco y alcohol, determinados fármacos
(esteroides, heparina...), factores nutricionales (bajo peso corporal,
malnutrición, ingestión inadecuada de calcio, déficit de vitamina D...),
éstos no parecen tener tanta relevancia en el desarrollo de la
osteoporosis asociada a la EII. Múltiples estudios han intentado
identificar cuáles son los factores de riesgo implicados en la EII;
aunque los resultados son discordantes respecto a los factores
anteriormente citados, todos ellos parecen coincidir en la importancia
que puede tener el grado de inflamación intestinal, es decir, el control
de la actividad de la propia EII, en el desarrollo de alteraciones de
la densidad mineral ósea. En este sentido, datos muy recientes han
demostrado que ciertos fármacos dirigidos específicamente contra
moléculas implicadas en la reacción inflamatoria, pueden incluso mejorar
la densidad mineral ósea de pacientes con EII y osteoporosis.
¿CUÁNDO DEBE PRACTICARSE UNA DENSITOMETRÍA ÓSEA?
En la población general se recomienda
la práctica de una densitometría a todas las mujeres de 50 años, o
varones de más de 55 con un factor de riesgo asociado (antecedente de
fractura, antecedente familiar de osteoporosis, bajo peso corporal, uso
de esteroides durante más de tres meses). En los pacientes con EII, no
existe un consenso unánime y únicamente las sociedades británica y
americana de gastroenterología han publicado sendas recomendaciones, en
las que se incluyen las mismas que para la población general y
únicamente difieren una de otra en la práctica de densitometría en el
momento del diagnóstico de la EII (sólo recomendada por la Sociedad
Británica). Tampoco existe consenso respecto a la necesidad de
densitometrías de control en pacientes con EII y alteraciones en la masa
ósea o con una masa ósea normal. De forma general, a los pacientes con
osteoporosis a los que se ha indicado un tratamiento específico se debe
practicar una densitometría de control periódicamente. Si la masa ósea
es normal, sólo estaría indicada en caso de requerir tratamiento con
esteroides por EII activa. En los casos de osteopenia es difícil
establecer una pauta a seguir, si bien parece recomendable el control
densitométrico en caso de EII de curso tórpido o con actividad
recurrente.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN LA EII
Las medidas que debe seguir todo
paciente con EII con el fin de prevenir las alteraciones de la densidad
mineral ósea son aquellas encaminadas a evitar los factores de riesgo
generales para la osteoporosis:
• No excluir los productos lácteos de la dieta.
Los lácteos constituyen la principal fuente dietética de calcio y no
existe ningún fundamento científico para su restricción en la EII.
Aunque algunos pacientes (como ocurre en la población general) pueden
ser intolerantes a la lactosa, pueden tolerar otros derivados lácteos
como el yogur o el queso. Es importante recordar que los requerimientos
de calcio son de 1.000-1.500 mg/día; un vaso de leche o dos yogures
aportan aproximadamente 250 mg de calcio, y 100 g de queso curado
aportan unos 830 mg de calcio. En el caso de que la ingestión diaria de
calcio sea inferior a la recomendada, deberá suplementarse con aportes.
• Asegurar el estado nutricional.
La EII se asocia, con elevada frecuencia, a un mayor o menor grado de
malnutrición energético-proteica. Por otra parte, cada vez son mayores
las evidencias sobre el papel, no sólo del estado nutricional, sino de
la leptina (sustancia producida fundamentalmente por el tejido graso),
en el correcto funcionamiento del metabolismo óseo.
• Abandono del hábito tabáquico y consumo de alcohol.
Además de su efecto sobre la densidad mineral ósea, el tabaquismo es un
factor que influye de forma marcadamente negativa sobre la evolución de
la enfermedad de Crohn.
• Práctica de ejercicio físico.
En el caso de la EII, no es infrecuente que la actividad de la
enfermedad se asocie a una marcada reducción de la actividad física, ya
sea por necesidad de ingreso hospitalario, por la propia astenia
asociada a la enfermedad o por consecuencias de la misma (anemia,
necesidad de tratamientos ambulatorios...). Estos periodos de actividad
pueden, en ocasiones, prolongarse en el tiempo. Caminar diariamente
puede ser un buen ejercicio al alcance de todos y puede adecuarse a la
situación clínica de cada paciente.
• Exposición solar adecuada.
Nuestra piel es la principal fuente de producción de vitamina D y, en
contra de lo que pudiera suponerse, ni el antecedente de cirugía
intestinal ni la presencia de una enfermedad extensa se han asociado a
un mayor déficit de vitamina D. Por tanto, una correcta exposición solar
es la base para poder mantener niveles de vitamina D adecuados. Nuestro
clima y nuestra dieta son, además, factores favorecedores para que el
déficit de vitamina D no constituya un problema a tener en cuenta.
• Restricción del uso de esteroides.
Aunque la administración de esteroides sistémicos se asocia a la
pérdida de masa ósea (especialmente tras las primeras dosis), éstos no
parecen tener una especial relevancia en la osteoporosis asociada a la
EII. Sin embargo, el uso prolongado de esteroides se sigue de numerosos
efectos adversos que también deben tenerse en cuenta. Quizás es
importante recordar que el control de la actividad inflamatoria a largo
plazo es uno de los aspectos más importantes para evitar la pérdida de
masa ósea; por tanto, en aquellos pacientes con necesidades elevadas de
esteroides deberían tomarse las medidas necesarias para controlar la
enfermedad sin utilizar corticoides (salicilatos a dosis altas,
antibióticos, suplementos nutricionales, inmunomoduladores o los más
recientemente introducidos agentes biológicos). Sin embargo, no debemos
olvidar que los esteroides siguen siendo el tratamiento de elección en
la mayoría de brotes de actividad y, para evitar su efecto sobre la masa
ósea, se recomienda asociar calcio (1-1,5 g/día) y vitamina D (800
U/día) mientras dure el tratamiento con esteroides.
Respecto al tratamiento de la
osteoporosis, no existen estrategias terapéuticas específicas para los
pacientes con EII. Los medicamentos que más ampliamente se han utilizado
y que han demostrado su efectividad en otras circunstancias (como en la
osteoporosis postmenopáusica) son los que también se utilizan en los
pacientes con EII. Sin embargo, dado que se trata de un campo en
constante progresión, la actitud más razonable es que sea el
especialista en Reumatología el que decida el tratamiento más adecuado a
las características de cada paciente.
Conclusiones
• La osteoporosis se presenta en un 5%
- 10% de los pacientes con EII, independientemente del tiempo de
evolución de la enfermedad y los tratamientos recibidos.
• Los factores que predisponen a la
osteoporosis en la EII parecen estar más relacionados con la propia
inflamación intestinal que con los factores de riesgo descritos en la
población general.
• Es fundamental seguir conductas
dirigidas a la prevención de la osteoporosis, como son una alimentación
correcta, una exposición solar adecuada, la práctica regular de
ejercicio físico y un buen control de la EII.
COMITÉ EDITORIAL
Miguel Ángel Gassull (GETECCU)
Antoni Obrador (GETECCU)
León Pecasse (ACCU España)
Alteraciones óseas: Osteoporosis y Osteopenia en EII
AUTORES
Esther Garcia Planella
Servicio Digestivo, Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona, Barcelona
ISSN 1696-6678
Dep. legal: M-53030-2002
Adalia Farma
C/ Perú, 6. Edificio Twin Golf B
28290 Las Matas (Madrid)
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