muy frecuente que se precise un adecuado
soporte nutricional. En estos pacientes se debe utilizar la nutrición
enteral a menos que existan contraindicaciones. El soporte nutricional
como tratamiento primario no está indicado en adultos (al haberse
demostrado una mayor eficacia del tratamiento esteroideo) salvo en caso
de intolerancia o falta de respuesta al tratamiento médico. Por el
contrario, la nutrición enteral se considera el tratamiento de primera
línea en niños. No existe un claro beneficio con el uso de fórmulas
específicas (grasa modificada, glutamina...) por lo que no se aconseja
su uso rutinario. A pesar de los grandes avances técnicos y científicos
existen aún numerosos campos en los que ampliar conocimientos; algunos
de los mismos se esbozan en la presente publicación.
Malnutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal Introducción La
malnutrición es una característica común de la enfermedad inflamatoria
crónica intestinal. Las deficiencias nutricionales o la incapacidad para
mantener el peso ideal ocurren en 50-70% de pacientes con enfermedad de
Crohn y en 18-62% de pacientes con colitis ulcerosa18. La
sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) considera
que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal están en riesgo
de desnutrición, por los que se debería realizar un cribado nutricional
a todos ellos para identificar a los pacientes que requieran una
valoración nutricional formal que permita desarrollar un tratamiento
nutricional adecuado (grado de recomendación B). Dicho estudio
habitualmente incluye: control del peso corporal, determinación de los
parámetros nutricionales antropométricos y de las proteínas de síntesis
visceral, determinación de vitaminas y minerales y en algunos casos la
realización de una densitometría ósea19. Factores que influyen Existen
varios factores que influyen en la patogénesis de la malnutrición en la
enfermedad inflamatoria crónica intestinal: reducción de la ingesta
(anorexia, ayuno "terapéutico", obstrucción intestinal, dispepsia
inducida por fármacos), malabsorción de nutrientes (diarrea, inflamación
de la mucosa, resecciones intestinales, sobrecrecimiento
bacteriano...), aumento del metabolismo (inflamación y ulceración de la
mucosa, complicaciones sépticas, tratamiento con corticoides) y pérdida
enteral de proteínas (inflamación/ulceración de la mucosa, fístulas...)20. Efectos de la malnutrición La
alteración del estado nutricional produce graves alteraciones sobre el
estado general, como adelgazamiento, retraso del crecimiento y
desarrollo puberal en niños y adolescentes, osteoporosis con disminución
de la densidad ósea, atrofia de las vellosidades intestinales, déficit
en el transporte plasmático de fármacos, inmunosupresión, dificultad
para la reparación tisular, hiperhomocisteinemia y aumento del riesgo
trombótico (complejo B), hipogonadismo, alopecia, rash cutáneo (déficit
de zinc), anemia, incremento de la morbi-mortalidad, períodos de
remisión más cortos y aumento del riesgo quirúrgico. Por todo ésto es de
gran importancia restaurar un estado nutricional adecuado21. Respecto
a la gravedad de la malnutrición, depende principalmente de la
enfermedad de base, de la localización y extensión de la afectación
intestinal, de la severidad del brote, de las complicaciones asociadas y
de la terapia farmacológica. Déficits nutricionales En pacientes con EIIC podemos encontrar gran variedad de déficits nutricionales: -
Vitamina A. Es conocida actualmente la importancia de suplementar la
dieta deficitaria con vitamina A por el mayor riesgo que existe de
fracturas óseas. -
Vitaminas antioxidantes. Debido al estrés oxidativo que existe en los
pacientes con enfermedad de Crohn, se produce disminución de las
concentraciones plasmáticas de vitaminas antioxidantes (ácido ascórbico,
alfa y beta caroteno, licopenos). La suplementación con Vitamina E y C
puede reducir el estrés oxidativo22. - Vitamina B12.
En el 20-60% de los pacientes con enfermedad de Crohn y afectación o
resección del íleon terminal existe deficiencia de vitamina B12 23. - Cobre. Existe un incremento de las pérdidas en pacientes con diarrea profusa, fístulas u ostomías24. - Calcio. Aproximadamente en el 13% de pacientes con enfermedad de Crohn existe malabsorción de calcio25. -
Vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E K). Su déficit se produce por
deficiencia de ácidos biliares debido a ileítis terminal, tras
resección intestinal o por el uso de fármacos como la colestiramina.
También contribuye la malabsorción de grasas. La vitamina D es la
vitamina liposoluble que se afecta con mayor frecuencia en los pacientes
con EIIC y su deficiencia contribuye al desarrollo de osteoporosis26. Algunos estudios han observado niveles descendidos de vitamina D en el 61,6% de los pacientes27. -
Ácido fólico. Su déficit se observa en aproximadamente el 40% de
pacientes con enfermedad de Crohn y el 60% de pacientes con colitis
ulcerosa23. El tratamiento con sulfasalazina y metotrexato pueden incrementar la deficiencia de folato. -
Homocisteína. Los niveles de homocisteína están elevados en adultos con
enfermedad de Crohn y en niños con enfermedad inflamatoria intestinal28,29. -
Hierro. Alrededor de 66% de pacientes con colitis ulcerosa y 25-40% de
pacientes con enfermedad de Crohn presentan deficiencia de hierro30. Esto produce un impacto negativo en la calidad de vida y puede producir anomalías importantes en niños y adolescentes31.
El déficit de hierro en la enfermedad inflamatoria intestinal es
causado por pérdidas crónicas de sangre; por la supresión de la
producción de eritropoyetina y la alteración del metabolismo del hierro
por citoquinas proinflamatorias, metabolitos reactivos y óxido nítrico32. -
Vitamina K. Es un cofactor en la carboxilación de osteocalcina,
proteína fundamental para unir el calcio al hueso. La vitamina K
participa en la carboxilación de los residuos del ácido glutámico en las
proteinas-GLA, como la osteocalcina. Su deficiencia puede ocasionar
alteraciones en el metabolismo óseo y contribuir al desarrollo de
osteoporosis en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal33. -
Lipoproteínas. Son transportadoras de grasas y vitaminas liposolubles
en la circulación y contribuyen al mantenimiento de la membrana celular.
El colesterol LDL y lipoproteínas A-I y B están disminuidos en la
enfermedad de Crohn. Estos cambios no están en relación con la actividad
de la enfermedad34. - Niacina. La pelagra (déficit de niacina) se ha descrito en algunos casos excepcionales de pacientes con enfermedad de Crohn35. -
Proteínas. El déficit proteico se produce por disminución de la
ingesta, pérdida enteral de proteínas y aumento del catabolismo. La
medición de alfa 1 antitripsina fecal, que indica pérdidas proteícas
intestinales, está incrementada en estos pacientes. La depleción
proteíca se asocia a mayor mortalidad postquirúrgica21. -
Magnesio. Puede estar bajo por la disminución de la ingesta oral,
malabsorción y pérdidas intestinales. Su déficit puede contribuir a
producir osteopenia36. -
Selenio. Se ha descrito su deficiencia en pacientes con enfermedad de
Crohn con resección intestinal> 200 cm y en aquellos que reciben
nutrición enteral37. -
Zinc. Al menos el 40-50% de pacientes con enfermedad de Crohn tienen
concentraciones bajas de Zinc en sangre. Pero los niveles séricos se
correlacionan poco con el pull total, por lo que la deficiencia de zinc
es probablemente menos común. El déficit de zinc se refleja por el
descenso sérico de la concentración de fosfatasa alcalina, dado que ésta
es una metaloenzima del zinc. Osteoporosis y EIIC La
osteoporosis es una manifestación extraintestinal de la EII en cuyo
desarrollo influyen diversos factores: la inactividad, el tratamiento
corticoideo prolongado, múltiples déficits nutricionales que son
frecuentes en estos pacientes, ciertos determinantes genéticos que
comienzan a conocerse y la propia enfermedad en sí, en la que el hueso
constituye un órgano diana de la respuesta inflamatoria sistémica38,39.
Como mecanismos patogénicos de este proceso en el seno de la enfermedad
inflamatoria intestinal se han demostrado tanto la supresión de la
formación de hueso, como el incremento de la resorción del mismo40,41. Los
bifosfonatos son fármacos análogos del pirofosfato inorgánico capaces
de inhibir la resorción ósea. Su efecto beneficioso se ha demostrado en
la reducción de la incidencia de fracturas tanto en mujeres
postmenopáusicas como en varones, así como en la prevención y
tratamiento de la osteoporosis esteroidea42,43. Se ha
publicado un ensayo randomizado controlado en 32 pacientes con
enfermedad de Crohn y osteopenia que observa que el tratamiento con 10
mg diarios de alendronato incrementa de forma significativa la densidad
mineral ósea44. Otro estudio randomizado de 74 pacientes con
enfermedad de Crohn y baja densidad ósea comparó el efecto que tenían
500 mg de Calcio y 400 UI de vitamina D diarios solos o asociados a
infusiones de 30 mg pamidronato intravenoso 3 ó 4 veces al mes. Se
observó que, aunque con ambos tratamientos aumentaba la densidad
mineralósea, el tratamiento combinado producía un aumento significativo45. ¿Cuándo y como debemos utilizar el soporte nutricional en los pacientes con EIIC? El
objetivo de la estrategia nutricional en los pacientes con EIIC es
evitar la aparición de la malnutrición y sus consecuencias negativas en
la evolución clínica de la enfermedad. El soporte nutricional artificial
es esencial para el cuidado de pacientes con enfermedad inflamatoria
crónica intestinal, especialmente aquellos con malnutrición,
intolerancia al tratamiento médico y en los niños, en los que la
malnutrición puede producir un retraso del crecimiento46. La
nutrición enteral, ya sea suplementando la dieta normal (nutrición
enteral parcial) o en forma de nutrición enteral total, es normalmente
la técnica de elección. La nutrición enteral puede administrarse por vía
oral, a través de sonda de alimentación u otro acceso digestivo
(gastrostomía, yeyunostomía). La nutrición parenteral está indicada sólo
en caso de no ser posible controlar las necesidades
energético-proteícas mediante nutrición enteral o bien en caso de
contraindicación de la misma. Las
contraindicaciones de la nutrición enteral en la enfermedad de Crohn
son: la existencia de fístulas intestinales de alto flujo, íleo
paralítico, obstrucción intestinal, sepsis intraabdominal y hemorragia
digestiva grave. Las
contraindicaciones de la nutrición enteral en la colitis ulcerosa son:
megacolon tóxico, íleo paralítico, hemorragia digestiva, obstrucción
intestinal y perforación intestinal47. Papel de la nutrición como terapia primaria de la EIIC Se
desconoce el mecanismo exacto de acción de la nutrición enteral
mediante el cual puede provocar un efecto terapéutico primario en la
enfermedad de Crohn activa. Se han barajado una serie de hipótesis:
descanso intestinal con alteración de la flora intestinal y eliminación o
reducción de la captación de antígenos alimentarios, aporte de
micronutrientes, mejoría del estado nutricional y/o aumento en la
absorción de sustratos así como la reducción de pérdidas intestinales de
proteínas48. De acuerdo con otras hipótesis una mayor
exposición a micropartículas en la dieta occidental (partículas
inorgánicas de tamaño bacteriano de origen inflamatorio; consisten
normalmente en óxidos de titanio, aluminio y silicona que ingerimos en
aditivos como colorantes, antiaglutinantes...) podría potenciar la
inflamación mucosa49. Asimismo, ciertas características de la
dieta (alta en polioles y carbohidratos de cadena corta) parecen
aumentar la permeabilidad intestinal, lo cual se cree un factor
predisponente para el desarrollo de la enfermedad de Crohn50.
Por todo ello, se ha valorado la posibilidad de que parte de la
eficacia de la nutrición enteral esté en relación con su bajo contenido
en micropartículas y ciertos hábitos dietéticos. Indicaciones en adultos Enfermedad de Crohn - Fase activa:
En los adultos no está indicado el tratamiento con nutrición enteral de
forma aislada en la fase aguda pero sí asociada a los corticoides para
prevenir y tratar la malnutrición, y en caso de fracaso o
contraindicación de los tratamientos médicos51,52. Los
distintos meta-análisis que comparan la nutrición enteral con los
corticosteroides han demostrado un mayor beneficio terapéutico a favor
de éstos53,54. No existen ensayos controlados de nutrición
enteral frente a placebo ni otros tratamientos como mesalamina o
corticoides tópicos aunque los datos sugieren que, aunque su eficacia no
es igual al tratamiento con corticoides, sí existe un beneficio
terapéutico53. Por
otro lado, con el uso de la nutrición enteral se ha demostrado un
efecto directo sobre la inflamación intestinal objetivándose una
reducción de la pérdida proteica intestinal, disminución de la
permeabilidad intestinal y de la secreción fecal de leucocitos marcados
con indio55. Existen
varios estudios en los que se compara nutrición enteral total,
parenteral total y parenteral asociada a alimentación. Los resultados
son similares con una nutrición parenteral parcial más una dieta oral,
una dieta elemental administrada por sonda nasogástrica o bien nutrición
parenteral total y reposo intestinal completo56,57. Un
estudio reciente compara de forma aleatoria un grupo de niños con
enfermedad de Crohn activa en 2 grupos: nutrición enteral aislada y
nutrición mixta (50% enteral y 50% alimentación oral normal)
consiguiendo mejores resultado en el primer grupo (posiblemente por la
existencia de menores pérdidas intestinales)58. Se necesitan más estudios para investigar el efecto de la nutrición enteral parcial. Desde
el punto de vista del beneficio nutricional no se han observado
diferencias en cuanto al uso de nutrición enteral o parenteral
existiendo una mayor incidencia de complicaciones con la segunda por lo
que habitualmente utilizaremos la nutrición enteral (a través de
fórmulas administradas como suplementos de la dieta o como nutrición
única o total a través de sondas enterales), a menos que existan
contraindicaciones. Se asociará la nutrición parenteral si no cubrimos
los requerimientos energéticos. En un estudio reciente la nutrición
enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis aguda, quemados y
sépticos con un nivel A de evidencia59. Algunos
estudios concluyen que la enfermedad de Crohn colónica sin afectación
ileal responde peor al tratamiento con nutrición enteral que la
ileocolitis o enfermedad aislada de intestino delgado60. Fase de mantenimiento:
La mayoría de los pacientes en remisión tienen un estado nutricional
aparentemente normal. Aunque varios estudios concluyen que la nutrición
enteral suplementaria continuada después de la fase activa prolonga el
intervalo libre de recaída de la enfermedad61, se aconseja
utilizar la nutrición enteral (suplementos nutricionales orales o a
través de sonda nasogástrica) o suplementos (vitaminas..) sólo si
existen déficits nutricionales. En remisiones clínicas largas (> 1
año) y en ausencia de déficits nutricionales, no se han demostrado
beneficios en el uso de la nutrición enteral o suplementos
(vitaminas...). La duración de la remisión inducida por la nutrición
enteral es comparable a la conseguida tras el tratamiento con
corticoides en niños y adultos. En el caso de inflamación persistente
(p. ej., corticodependientes) los suplementos orales parecen ser
beneficiosos52. Nutrición perioperatoria:
En cuanto a la nutrición perioperatoria varios estudios han valorado su
papel en la enfermedad de Crohn, sin observarse una mejoría en la
morbilidad ni en la longitud del intestino resecado62. Colitis ulcerosa La influencia del tratamiento nutricional sobre la actividad inflamatoria en la colitis ulcerosa no ha sido demostrada63,64.
No obstante, se aconseja un soporte nutricional especializado en los
pacientes con brotes graves de colitis ulcerosa, sobre todo si se prevé
la necesidad de tratamiento quirúrgico a corto plazo o existe
malnutrición energético-proteica asociada. Existe un estudio controlado
en el que se comparan la nutrición enteral y parenteral como único
soporte nutricional en pacientes con un brote grave de colitis ulcerosa
tratados con corticoides a dosis de 1 mg/kg. En este estudio no se
observan diferencias en cuanto a la evolución clínica pero el número de
infecciones en el postoperatorio y de complicaciones relacionadas con el
soporte nutricional fue significativamente más frecuente con la
nutrición parenteral total. Se considera la nutrición enteral como la
modalidad de elección en el soporte nutricional de la colitis ulcerosa
grave a menos que existan contraindicaciones64. Los datos conocidos en cuanto a los beneficios de fórmulas específicas (glutamina,...) son, así mismo, contradictorios65,66.Tampoco
hay datos claros en cuanto al efecto de estas fórmulas y terapia
nutricional para el mantenimiento de la remisión por lo que la nutrición
enteral no se recomienda para ello52. Indicaciones en población infantil El
10-15% de los casos de enfermedad de Crohn se producen en niños. En
estos pacientes la NE está considerada como terapia de primera línea en
la enfermedad de Crohn activa. Como tratamiento único o asociada a otros
fármacos como la mesalazina es claramente efectiva consiguiendo la
remisión de la enfermedad en hasta un 80% de los casos y con ello una
mejoría en el crecimiento, en el estado nutricional y en la calidad de
vida, evitando los efectos secundarios de la corticoterapia crónica67,68.
En varios metaanálisis no se han observado diferencias en el
tratamiento con nutrición enteral o con corticoides en estos pacientes53,69.
Se ha objetivado un efecto temprano de la nutrición enteral sobre la
inflamación sistémica y sobre el sistema factor de crecimiento
insulinoide que precede a cualquier cambio en los parámetros
nutricionales con mejoría en los parámetros inflamatorios, el índice de
actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica, IGF-1 y la PCR70.
Por el contrario, en la colitis ulcerosa se precisa habitualmente
tratamiento médico antiinflamatorio añadido al tratamiento nutricional71. La
nutrición enteral debe administrarse entre 6 y 8 semanas como
tratamiento único sin ingerir otros alimentos salvo líquidos. La
cantidad requerida va a depender del déficit nutricional y de la ingesta
de nutrientes recomendada. Si no es bien tolerada (palatabilidad,
cantidad...) podemos empezar administrándola mediante sonda
naso-gástrica, normalmente con un aumento gradual de la cantidad y
vigilando la aparición de un posible síndrome de realimentación. Al
final del período del nutrición enteral reintroduciremos los alimentos
de forma progresiva y lentamente (continuando con soporte nutricional
para conseguir el aporte calórico requerido)72. Algunos
estudios han observado un efecto beneficioso de la nutrición enteral
intermitente aunque es controvertido y se debe valorar en función del
estado nutricional del paciente73,74. No hay estudios que
realicen un seguimiento a largo plazo en niños aunque parece que, al
igual que en los adultos, el índice de recidiva oscila entre 50 y 90% a
los 12 meses75. Nutrientes específicos en la EIIC Revisemos a continuación algunos sustratos y nutrientes empleados en la EIIC. Proteínas:
Los datos de los meta-análisis disponibles no confirman la ventaja de
las fórmulas elementales con aminoácidos al compararse con formulaciones
poliméricas. Las dietas con proteína entera son, en general, mejor
toleradas, por lo que son las recomendadas habitualmente. Las dietas a
base de aminoácidos o péptidos son hiperosmolares, lo cual puede limitar
la cantidad a administrar sin originar diarrea, con lo que el aporte
nitrogenado puede ser insuficiente. Estas dietas sólo están indicadas si
la función intestinal está muy comprometida (enfermedad de Crohn muy
extensa o con resecciones amplias) o si existe mala tolerancia a la
dieta con proteína entera51,54,76-78. Grasas:
La influencia de las grasas en la eficacia de la fórmula no está bien
definida y los resultados observados en distintos estudios son, incluso,
contradictorios. Parece que puede conseguirse un pequeño beneficio si
se reduce el contenido de grasa total o de ácidos grasos poliinsaturados
n-6 (ejemplo: aceites de semillas como girasol, maíz y cártamo), ya que
éstos pueden ser predecesores de eicosanoides y citocinas
proinflamatorias. En un ensayo europeo randomizado doble ciego se llega a
la conclusión de que la composición de la grasa de la dieta podría
explicar el efecto terapéutico primario de la nutrición enteral como
tratamiento en el Crohn. Para ello comparan 62 pacientes con enfermedad
de Crohn activa y los dividen de forma aleatoria en tres grupos: el
primero recibe una dieta enteral con 35g de lípidos por 1.000 kcal, alto
en oleico (79%) y bajo en linoleico (6,5%), un segundo recibe una dieta
similar pero con diferente tipo de grasas, con mayor cantidad de
linoleico (45%) y baja en oleico (28%) y un tercero es tratado con
prednisona oral a las dosis habituales. Se objetiva una peor respuesta
en el primer grupo79. Los
ácidos grasos de cadena corta (AGCC) son hidrocarbonos monocarboxilados
producidos por la digestión de carbohidratos no reabsorbibles (fibra
dietética, almidón resistente, fructo-oligosacáridos) que alcanzan el
colon, por la flora endógena bacteriana. Incluyen el acetato, propionato
y butirato, siendo, sobre todo este último, el principal nutriente de
los colonocitos. Los
AGCC tienen además otros múltiples efectos beneficiosos incluidos la
estimulación de la secreción mucosa, el aumento del flujo vascular, la
motilidad y la absorción de sodio. Se ha objetivado así mismo un efecto
citoprotector y antiinflamatorio, reductor de la permeabilidad
paracelular e inductor de la respuesta inmune80. Existen varios estudios con butirato tópico para tratar la inflamación con resultados contradictorios81-83.
La mayoría de ellos aportan fibra vía oral con buenos resultados
objetivándose en algunos casos un aumento del butirato fecal y mejoría
de los síntomas y signos de la enfermedad84,85. Asimismo, en un estudio se investigan los efectos de la fibra en la reservoritis, confirmándose una mejoría en la inflamación86.
No obstante, no existen suficientes datos que apoyen el uso de dietas
enriquecidas con fibra dietética en la enfermedad inflamatoria
intestinal activa, moderada o grave. Hidratos de carbono:
Respecto de los mismos, las fórmulas con lactosa o elevado contenido en
sacarosa u otros disacáridos pueden producir diarrea por lo que no se
aconseja su utilización, siendo la fuente de hidratos de carbono en la
mayoría de las dietas enterales las maltodextrinas o los polímeros
lineales de glucosa. Fórmulas enriquecidas con factor transformador del crecimiento-β: El factor transformador del crecimiento-β (TGF-β2)
es una citoquina presente de forma natural en la leche con actividad
inmunomoduladora y"curativa" de la mucosa. Las fórmulas enterales
enriquecidas con TGFβ2 han mostrado en estudios no
controlados una reducción de la inflamación mucosa, una disminución de
las citoquinas proinflamatorias en elíleon y colon y un aumento de TGFβ2 m-RNA87. Glutamina:
La glutamina es la mayor fuente nutritiva para los enterocitos. Los
estudios al efecto, han resultado contradictorios. Un estudio, de tamaño
muestral reducido, ha sugerido que puede ser beneficiosa en el
tratamiento del postoperatorio de pacientes con pouchitis pero no serlo
en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn88. Otros
muestran un posible beneficio de la glutamina en la NPT en cuanto que
puede aumentar las concentraciones plasmáticas de Inmunoglobulinas,
reduce el daño intestinal, mejora el balance nitrogenado y puede mejorar
el curso de la enfermedad89,90. Por el contrario, las
fórmulas enterales enriquecidas con glutamina no han demostrado ventajas
respecto a las standard en cuanto al descenso de la actividad
inflamatoria ni a la mejoría en los parámetros clínicos ni
antropométricos88,91. Antioxidantes/micronutrientes:
Los radicales libres del oxígeno ejercen efectos deletéreos sobre las
células epiteliales. Varios estudios han puesto de manifiesto menores
niveles de antioxidantes y vitaminas en la mucosa intestinal y plasma de
pacientes con enfermedad de Crohn92. Existen varios estudios
controlados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica
suplementados con vitamina C y E en los que se objetivó un aumento de
los niveles en sangre de estas vitaminas y un descenso del estrés
oxidativo93. En
otro estudio en pacientes con Crohn se examinó la suplementación con
una fórmula antioxidante o conácidos grasos omega 3. Las concentraciones
de vitamina C y E y la actividad superóxido dismutasa aumentaron
después de los suplementos antioxidantes. Los ácidos grasos omega 3
disminuyeron de forma significativa la proporción de ácido araquidónico,
lo que condujo a la producción de eicosanoides con actividad
proinflamatoria atenuada. No se examinó el efecto sobre la actividad
inflamatoria94. Otros
estudios también han demostrado las ventajas de estos suplementos en
disminuir la necesidad de corticoides. Se objetivó que el uso de
suplementos orales enriquecidos con aceite de pescado,
fructooligosacáridos, vitamina C, vitamina E y selenio en adultos con
brote leve-moderado de colitis ulcerosa conseguía una mejoría en la
respuesta clínica así como un descenso en las dosis de corticoides
requeridas95. Otros
micronutrientes que deben ser correctamente evaluados en pacientes con
EIIC incluyen el potasio, magnesio, calcio, fósforo, vitamina D y zinc,
mereciendo estudio ocasionalmente el selenio y el glutatión. Asimismo
podemos, a veces, observar en estos pacientes un déficit de vitaminas
liposolubles (sobre todo si existe una esteatorrea significativa). Por
otro lado, los suplementos de antioxidantes, caso de utilizarlos, se
deberían utilizar combinados. El uso de antioxidantes únicos a dosis
altas, no es seguro desde el punto de vista bioquímico puesto que todos
ellos interactúan en la cadena de defensa contra los radicales libres.
No obstante, se necesitan más estudios en este campo96. Fibra y prebióticos:
Los prebióticos son carbohidratos no digeribles que estimulan el
crecimiento y metabolismo de las bacterias protectoras entéricas
endógenas. Muchos forman parte de la fibra dietética. El término fibra
incluye un conjunto de sustancias muy variadas que se caracterizan por
la imposibilidad de ser digeridas por las enzimas digestivas humanas.
Incluyen fructoligosacáridos como la inulina, disacáridos, polisacáridos
no almidónicos, polisacáridos no fermentables derivados del almidón
como la peptina... Sus efectos beneficiosos se asocian principalmente
con la formación de ácidos grasos de cadena corta en el colon aunque
algunos tienen efectos biológicos beneficiosos por sí mismos (función
antioxidante...). Estos datos han sido desarrollados en el apartado
anterior: grasas-ácidos grasos de cadena corta. Probióticos:
Los probióticos han sido definidos por la The Food Agricultural
Organization/World Health Organization (FAO/WHO) como "organismos vivos
que administrados a dosis adecuadas aportan un beneficio de salud al
huésped". Son organismos no patogénicos (levaduras o bacterias) de la
comida (sobre todo comercializado en forma de productos lácteos
fermentados como el yogurt) que pueden producir beneficios en la salud
del huésped se cree que al mejorar el balance microbiano. En la
patogenia de la EIIC, entre otras múltiples hipótesis se habla de la
existencia de alteraciones en la flora intestinal y una barrera mucosa
defectuosa como factores contribuyentes. Existen varios estudios en
animales con enfermedad inflamatoria intestinal crónica que utilizan los
probióticos con resultados prometedores97 aunque sólo un pequeño número se ha realizado en humanos98,99.
La mayoría consiguieron resultados alentadores (aumento Ig A, mejoría
clínica, reducción de la tasa de recaídas, descenso de la necesidad de
corticoides...)100-103 aunque alguno de ellos resulta claramente ineficaz104. Existen, así mismo, (aunque en menor número) varios estudios en pacientes con colitis ulcerosa con buenos resultados98,105.
Uno de ellos concluye que el preparado probiótico VSL#3, compuesto por
cepas de bifidobacterium, lactobacilos y estreptococos, comercializado
recientemente en España, es efectivo para mantener a remisión en
pacientes con colitis ulcerosa intolerantes o alérgicos a la mesalazina105.
Gionchetti y cols., utilizaron también este producto y hallaron que
prevenía el desarrollo de pouchitis tras la cirugía con anastomosis
reservorio-ileal en pacientes con colitis ulcerosa98. También
parece que VSL#3 previene la recaída de la colitis ulcerosa quiescente
aunque el efecto cede tras la retirada del producto98,105. Los
estudios con Escherichia coli Nissle 1917 sugieren una reducción de la
actividad inflamatoria en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de
Crohn y así mismo parece prevenir la recaída107. En
niños, algunos estudios concluyen que el suplemento con ciertas
preparaciones de probióticos tiene un efecto beneficioso en cuanto a que
parecen prevenir la recaída de la colitis ulcerosa quiescente y la
pouchitis recidivante106. Sin embargo, otros ensayos clínicos no han probado un beneficio significativo como tratamiento primario en la pouchitis108. Por
ello, a pesar del efecto beneficioso en algunos estudios de VSL#3 y E
coli Nissle 1917 en la prevención de la recaída de la pouchitis se
necesitan más ensayos clínicos para evaluar las cepas y dosis adecuadas
de prebióticos para la prevención y tratamiento de esta enfermedad. Como
resumen de este apartado podemos decir que no existe un claro beneficio
en el uso de fórmulas específicas en la EIIC. El uso rutinario de
fórmulas enterales modificadas (grasa modificada, ácidos grasos omega 3,
glutamina, enriquecidas con factor transformador del crecimiento-β),
por tanto, no se recomienda. Sin embargo, si se añadirán suplementos de
vitaminas (B12...) o minerales en caso de existir un déficit de los mismos en relación con malabsorción u otras causas52. Conclusiones (Extraídas de las guías 2006 de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN)52). Enfermedad de Crohn:
En la fase aguda de la enfermedad de Crohn se usará la nutrición
enteral como terapia aislada en adultos si el tratamiento con
corticoides no es factible (fracaso o contraindicación) (grado de
recomendación A) o bien en terapia combinada con fármacos en pacientes
malnutridos y en aquellos con estenosis inflamatoria del intestino. En
niños, es considerada como tratamiento de primera línea (grado de recomendación B). Una
vez conseguida la remisión, si persiste la inflamación intestinal (p.
ej., en pacientes corticodependientes) usaremos suplementos
nutricionales. En aquellos pacientes con remisión clínica duradera
(desde hace más de 1 año) no se ha demostrado beneficio de la nutrición
enteral o suplementos en ausencia de déficits nutricionales, lo cual es
poco habitual (ambas grado de recomendación B). Se
aconseja, así mismo, el uso de nutrición en el perioperatorio cuando
existe una pérdida de peso e hipoalbuminemia previa a la cirugía (grado de recomendación C).
Se usará nutrición a través de SNG y/o suplementos vía oral añadidos a
la dieta habitual para mejorar el estado nutricional y eliminar las
consecuencias de la malnutrición (grado de recomendación A). Se corregirán los déficits específicos (vitaminas...) (grado de recomendación C). Es más beneficioso la nutrición enteral continua que en bolos al asociarse a una menor incidencia de complicaciones (grado de recomendación B). No
se recomienda el uso de fórmulas elementales ni modificadas (glutamina,
ácidos grasos omega 3) al no haberse encontrado beneficios (grado de recomendación A). La nutrición enteral puede mejorar la calidad de vida en pacientes malnutridos con enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa:
En el caso de la colitis ulcerosa no es posible recomendar la nutrición
enteral en la enfermedad activa ni para mantener la remisión al no
existir estudios concluyentes (grado de recomendación C). Si existe malnutrición o ingesta deficiente, debe iniciarse el soporte nutricional (grado de recomendación C). Se tratarán las deficiencias de sustratos con suplementos (grado de recomendación C). El valor de fórmulas específicas (ácidos grasos omega 3...) no está probado y no se recomienda (grado de recomendación C). No
existen datos que asocien la malnutrición y el riesgo aumentado de
complicaciones en el postoperatorio, aunque se asume razonablemente una
asociación al igual que en la enfermedad de Crohn. Preguntas sin responder A
pesar de todos los conocimientos y avances desarrollados en los últimos
años quedan importantes áreas en las que seguir investigando. ¿Podemos mejorar la tolerancia y eficacia de la nutrición modificando la composición de la fórmula? ¿Hasta qué punto el contenido lipídico de la dieta puede influir en la respuesta inflamatoria? ¿Existen grupos de pacientes que pueden beneficiarse más? ¿Por qué el tratamiento nutricional no presenta similar eficacia en la colitis ulcerosa? ¿Por qué es menos eficaz en la enfermedad de Crohn colónica que si se afecta el intestino delgado? ¿Qué
papel juega la nutrición en el contexto de los distintos tratamientos?
¿Debemos realizar estudios que comparen la nutrición enteral asociada
con otros tratamientos? ¿Qué papel juegan sustancias como los antioxidantes?¿En qué dosis y forma debemos administrarlos? ¿Cuál
es la relación entre la microbiota intestinal y la EIIC? ¿Hasta qué
punto son beneficiosos los pre- y probióticos? ¿Qué cepas son las que
debemos seleccionar y en qué cantidad son efectivas? Los
importantes descubrimientos que se vienen realizando en cuanto a la
etiopatogenia de estas enfermedades y los grandes avances en el campo
nutricional nos permitirán muy probablemente responder a estas preguntas
en un futuro próximo.
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