Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn
versión impresa ISSN
0016-3813Gac. Méd. Méx v.141 n.5 México sep./oct. 2005
Resumen Objetivo:
Se analiza la experiencia del tratamiento quirúrgico de la Enfermedad
de Crohn para determinar las indicaciones y alternativas quirúrgicas,
complicaciones postoperatorias y factores asociados, y las cifras de
recurrencia. Material
y métodos: Estudio retrolectivo de los pacientes operados por
Enfermedad de Crohn entre 1979 y 1997. Se buscaron factores de riesgo
para morbilidad quirúrgica y se construyeron curvas actuariales de
recurrencia. Resultados:
Se incluyeron 34 pacientes con edad promedio de 46 años. Todos los
pacientes se operaron por complicaciones, las más frecuentes fueron
estenosis y obstrucción. Los sitios de afección fueron ileocecal en 53%,
colitis en 35%, y yeyuno en 12%. Los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes fueron resecciones segmentarias, principalmente ileocecales.
La morbilidad operatoria fue de 32% y la mortalidad de 6%. La presencia
de afección colónica y necesidad de reseccion del colon o recto tuvo más
riesgo de complicaciones (P<0.05). La recurrencia actuarial fue del
39% a 107 meses. Conclusiones:
La cirugía para Enfermedad de Crohn estuvo principalmente indicada en
complicaciones, presentó altas cifras de morbilidad asociándose ésta con
afección y/o resecciones del colon, y hubo altas cifras de recurrencia
actuarial de enfermedad de Crohn a largo plazo. Palabras clave: Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, tratamiento quirúrgico Summary Objective:
The experience with the surgical treatment of Crohn's Disease is
analyzed in order to determine the indications for surgery, surgical
procedures, postoperative complications and associated risk factors, and
recurrence rates. Material and methods: Retrolective
analysis of patients operated upon for Crohn's Disease between 1979 and
1997. Risk factors for operative morbidity were searched, and actuarial
curves for recurrence of disease were constructed. Results:
There were 34 patients with a mean age of 46 years. All patients were
operated upon because of complications; the most frequent ones were
stenosis and obstruction. The affected patterns were ileocecal in 53%,
colitis in 35% and small bowel in 12%. Segmental resections were the
most frequent ones, mainly ileo cecal. Operative morbidity was 32% and
mortality 6%. The presence of colonic affection and the necessity o f
its resection was a higher risk for complications (P<0.05). Actuarial
recurrence was 39% at 107 months. Conclusions:
Surgery for Crohn's disease was mainly indicated in complications,
presented high rates of morbidity associated with colonic involvement
and resections, and there were high rates of recurrence at long term. Key words: Crohn's disease, inflammatory bowel disease, surgical treatment Introducción El
espectro clínico de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) incluye
a la enfermedad de Crohn y a la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica
(CUCI). La enfermedad de Crohn (EC) es un proceso inflamatorio con
manifestaciones clínicas muy variadas, que puede extenderse a todo el
espesor de la pared intestinal y afectar cualquier segmento del tubo
digestivo.1 A
diferencia de lo que ocurre en CUCI el tratamiento quirúrgico de la EC
no tiene potencial curativo, por lo que las indicaciones quirúrgicas
están usualmente reservadas a casos en los cuales se presentan
complicaciones.2 Existen además nuevos y potentes
medicamentos que pueden ayudar a un mejor control de la enfermedad, y
posiblemente inclusive a controlar algunas de las complicaciones, como
el Infliximab.3 A pesar de esto se ha estimado que hasta 70%
de los pacientes pueden requerir de una o más intervenciones quirúrgicas
en algún momento de su evolución. Debido a que esta enfermedad puede
afectar cualquier sitio del tracto gastrointestinal debe
individualizarse el procedimiento quirúrgico dependiendo del sitio de
afección de cada paciente, evitando resecciones muy amplias. Es
importante que los médicos involucrados en su tratamiento conozcan de
manera clara las indicaciones quirúrgicas y mejores alternativas para el
control de esta enfermedad, para evitar mayor morbilidad y favorecer
una mejor calidad de vida. En
el presente artículo se analiza la experiencia en el tratamiento
quirúrgico de la EC en los últimos años en el Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán con el objetivo de conocer
las indicaciones que motivaron la cirugía y las alternativas
utilizadas, determinar la morbilidad operatoria y la presencia de
posibles factores asociados, y determinar las cifras de recurrencia de
la EC a largo plazo. Material y métodos Se
diseñó un estudio retrolectivo y observacional. Se revisaron los libros
de registro de los procedimientos quirúrgicos realizados en el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
entre el 1 de enero de 1979 y el 31 de diciembre de 1997, seleccionando
aquellos casos en que se consignó el diagnóstico de EC como la causa de
la intervención. Se verificó en cada uno de los casos que el reporte
histopatológico correspondiera a EC. Se revisaron los expedientes
clínicos de los pacientes seleccionados de acuerdo a los anteriores
criterios, capturando y tabulando los datos demográficos; las
características de presentación clínica y anatómica de la EC; las
indicaciones para tratamiento quirúrgico y el procedimiento practicado;
la presencia de complicaciones postoperatorias, su tratamiento y
evolución; así como su evolución a largo plazo para determinar la
presencia de recurrencia de EC, su tratamiento y evolución. Para fines
de este estudio se consideró morbilidad operatoria a la presencia de
efectos adversos de cualquier naturaleza dentro de los 30 días
siguientes a la operación o en el mismo periodo de hospitalización y se
consideró recurrencia de EC a la presencia de enfermedad sintomática que
requirió de nuevo tratamiento quirúrgico. Análisis estadístico Para
descripción de la muestra se utilizaron estadísticas de tendencia
central, determinando media y desviación estándar para las variables
dimensionales y proporciones para las variables categóricas. Se
analizaron las principales variables clínicas y quirúrgicas
perioperatorias para tratar de identificar factores asociados a la
presencia de morbilidad postoperatoria, y el respectivo análisis de
estadística inferencial se hizo por medio de la prueba U de Mann–Whitney
para las variables dimensionales y la prueba exacta de Fisher para
variables categóricas. Se construyeron curvas de probabilidad actuarial
de supervivencia libre de recurrencia de la EC de acuerdo al método de
Kaplan y Meier para observaciones incompletas.4 Se consideró la existencia de significancia estadística cuando el valor de P fue menor al 5%. Resultados Se
incluyeron 34 pacientes. Veinte pacientes fueron mujeres (59%) y el
resto hombres (41%). La edad promedio fue de 46 ± 17 años (margen: 22 a
74). El pico máximo de frecuencia fue en la tercera década de la vida
(26%), pero hubo un segundo pico en la séptima década (21%), como se
representa gráficamente en la figura 1.
Los principales datos clínicos que presentaron los pacientes fueron
diarrea (81%), dolor abdominal (81%), pérdida de peso (75%),
hematoquezia (38%) y una masa palpable abdominal (19%). Hubo
manifestaciones extraintestinales en 68% de los pacientes (Cuadro I).
Hubo baja sospecha de EC para el diagnóstico, y sólo en cinco de los 34
casos se sospechó tempranamente enfermedad inflamatoria intestinal
(15%), aunque en dos de estos casos la afección predominante fue en el
colon y se sospechaba más bien Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica
(CUCI). Otras enfermedades más frecuentemente consideradas como
diagnósticos de presunción fueron cuadros subobstructivos u obstructivos
de probable etiología adherencial en 6 (18%), síndrome de intestino
irritable en cinco (15%), tuberculosis ileocecal en cinco (15%), y
amibiasis o enterocolitis infecciosa en tres (9%). El intervalo de
tiempo promedio entre el diagnóstico de EC y la intervención quirúrgica
fue de 55 meses.
Las indicaciones quirúrgicas pueden verse listadas en el cuadro II,
destaca que la mayoría se operó por datos de estenosis u obstrucción, y
que prácticamente todos ellos fueron intervenidos por la presencia de
complicaciones. Los procedimientos quirúrgicos realizados pueden verse
listados en el cuadro III.
Destaca que la cirugía fue individualizada de acuerdo al sitio
anatómico de afección, y que en la gran mayoría de los casos se
realizaron resecciones anatómicas limitadas. Los patrones anatómicos de
afección fueron enfermedad inflamatoria ileo–cecal en 18 casos (53%),
colitis por Crohn en 12 (35%) y afección inflamatoria en yeyuno en
cuatro (12%). Aunque ningún caso presentó únicamente afección a nivel
anal, ocho pacientes (24%) presentaron anormalidades anales sugerentes
de EC (fístulas, grandes colgajos cutáneos, fisuras de localización
atípica).
En
el análisis histopatológico se corroboró la presencia de un carcinoma
del colon derecho en dos pacientes. Además, se encontraron datos de
márgenes microscópicos positivos de EC en dos pacientes, que sin embargo
habían sido tratados por una colectomía parcial sin anastomosis y por
una proctocolectomía no preservadora de esfínteres. En ninguno de los
pacientes sometidos a anastomosis intestinales o colorrectales se
documentaron datos de márgenes microscópicos positivos en el análisis
histopatológico del tejido resecado. Hubo
morbilidad operatoria en 11 pacientes (32%) y mortalidad en dos (6%).
Las causas de morbilidad, así como las características de la cirugía
realizada, tratamiento y evolución se listan en el cuadro IV.
En el análisis estadístico para la búsqueda de factores asociados a
morbilidad operatoria se encontró mayor morbilidad en los pacientes con
colitis por Crohn que requirieron resecciones parciales o totales del
colon, recto o ano al comparar con aquellos que tuvieron afección
ileo–cecal y requirieron de una resección de esta porción anatómica
(P<0.05). (Cuadro V). Tres
de los 32 pacientes supervivientes al procedimiento quirúrgico fueron
perdidos al seguimiento (9%), y el resto tuvo un intervalo promedio de
seguimiento de 71 meses (margen de 3 a 214 meses). En el periodo de
seguimiento se documentaron recurrencias de EC que requirieron
tratamiento quirúrgico en cuatro de los 29 pacientes con seguimiento
(14%). Dos de las recurrencias se presentaron a nivel de anastomosis
ileo–cecal (a los 24 y 107 meses, respectivamente), y requirieron
reintervención para resecar dicha área, corroborando la recurrencia de
EC histopatológicamente. La evolución postoperatoria fue adecuada sin
nuevas recurrencias hasta el periodo de seguimiento. Las restantes dos
recurrencias se presentaron a nivel anal (a los 74 y 82 meses), con dos
fístulas anorrectales complejas que requirieron resolución quirúrgica.
De igual manera, la evolución postoperatoria fue adecuada sin nuevas
recurrencias en éste u otros sitios anatómicos hasta el periodo de
seguimiento. La posibilidad actuarial de enfermedad libre de recurrencia
de EC de acuerdo al método de Kaplan–Meier fue del 95% ± 0.04 a los 24
meses, 87% ± 0.09 a los 74 meses, 76% ± 13 a los 86 meses y 61 % ± 17 a
los 107 y 120 meses. Discusión La
incidencia de la EC en México no se conoce con precisión, y se acepta
que es mucho más baja que la observada en países como Estados Unidos de
América o Canadá, posiblemente en relación a diferencias étnico
raciales, porque esta enfermedad es mucho más común en judíos
principalmente asquenazi.5 Provenientes de la literatura
mexicana hay escasas publicaciones, en el Hospital General de México se
trataron únicamente seis casos de EC en un periodo de nueve años.6
A pesar de esta baja incidencia, el gastroenterólogo y el cirujano
también en la práctica clínica de nuestro país pueden enfrentarse a este
tipo de pacientes, y es importante tomar en cuenta esta patología para
así poder sospecharla. Aunado a la rareza de la EC en México, puede
sumarse un mayor retraso en el diagnóstico por la falta de sospecha
clínica que puede originar mayor deterioro en la calidad de vida de los
pacientes con esta enfermedad que ya de por sí puede ser muy grave. De
acuerdo con ello, puede verse cómo en esta serie la sospecha clínica
inicial fue muy baja (sólo 15%) y que en cambio se sospechaba con mayor
frecuencia otras patologías más comunes, principalmente de índole
infeccioso (tuberculosis, amibiasis, enterocolitis) o trastornos
funcionales (síndrome de intestino irritable). A pesar de ello, puede
verse que las manifestaciones clínicas que con mayor frecuencia
presentaron los pacientes son las clásicamente descritas en EC. Al igual
que lo descrito en la literatura,5 en este estudio pudo
documentarse una distribución etaria bimodal, con un primer pico de
distribución más grande entre los 21 y 30 años de edad, pero con un
segundo pico de frecuencia entre los 61 y 70 años. A
diferencia de la CUCI, entidad en que el tratamiento quirúrgico es más
frecuentemente indicado por falla al tratamiento médico,7 en la EC la cirugía se indica con mayor frecuencia únicamente cuando hay complicaciones,2
como fue el caso en la presente serie. Es posible que algunos fármacos
como el Infliximab puedan tratar exitosamente algunas de las
complicaciones, principalmente de índole fistuloso,3 sin
embargo su papel en nuestro medio está aún por demostrarse
principalmente debido a su elevado costo. Los patrones de afección
anatómica determinados en esta serie concuerdan con lo clásicamente
descrito en la literatura, aunque tal vez presenten una mayor proporción
de enfermedad Ileo–cecal que en nuestra serie fue de 53% y que en la
literatura frecuentemente se describe entre 30 y 40% aproximadamente.5
Aunque esta serie de 34 pacientes operados con EC podría ser la más
grande publicada en nuestro país, es necesario enfatizar precisamente
que representa un subgrupo especial del total de pacientes con EC
estudiados en el INCMNSZ que presentaron complicaciones y por ello
requirieron de una operación, y esta particularidad podría explicar
variaciones como ésta. El
tipo de procedimiento quirúrgico a realizar depende del sitio anatómico
y patrón de afección que presenten los pacientes. Debido a la mayor
frecuencia de afección ileo–cecal, la resección de esta porción
anatómica fue la más frecuentemente realizada como procedimiento
aislado, sin embargo destaca que aproximadamente la tercera parte de los
pacientes presentó manifestaciones de colitis por Crohn, y que en una
buena cantidad de los casos fue posible preservar funcionalmente el
recto a diferencia de lo que ocurre en la CUCI en donde la afección
rectal es prácticamente regla. Sólo en dos casos se requirió de realizar
una proctocolectomía total, y es importante enfatizar que en estos
casos la realización de una anastomosis ileoanal se considera
contraindicada, por lo que fue necesario sacrificar el esfínter.8 La
gravedad de las complicaciones de esta enfermedad y su complejidad de
manejo se ven reflejadas en la alta morbilidad quirúrgica, lo que
enfatiza la importancia de conocer las indicaciones y alternativas
quirúrgicas de manera estricta. En la presente serie se pudo documentar
que los pacientes con colitis que requieren resecciones parciales o
totales del colon y recto tienen mayor morbilidad que los pacientes con
afección ileo–cecal que requieren una resección de esta área de la
anatomía. Es posible que ello esté relacionado al bien descrito mayor
riesgo de las resecciones y anastomosis que involucran al colon
izquierdo al comparar contra las que involucran intestino delgado o
colon derecho.9 En la literatura se enfatiza la realización de procedimientos plásticos de las estenosis o <<estricturoplastías>>10–12
Llama la atención que en la experiencia del INCMNSZ no se encontró
ningún candidato para este procedimiento, principalmente debido a la
ausencia de un patrón estenótico en el intestino delgado. Si bien este
tipo de procedimientos se reconocen como una muy buena alternativa,
usualmente están indicados en pacientes que tienen múltiples áreas de
estenosis al momento de la intervención o en intervenciones recurrentes.
Ello no se presentó en ninguno de los casos de la presente serie. La
posibilidad de enfermedad recurrente en la evolución subsecuente es un
riesgo bien reconocido en la literatura, que inclusive puede presentarse
en áreas anatómicas diferentes. Por ello es que se enfatiza que las
resecciones deban ser limitadas, y nunca buscar el tener márgenes
microscópicos negativos,13 ya que resecciones extensas, de
manera repetida con las recurrencias pueden originar un riesgo muy
importante de síndrome de intestino corto, seria complicación a largo
plazo que afortunadamente no se presentó en ningún paciente de los aquí
analizados. Llamó la atención en esta serie de pacientes que sólo se
informaron márgenes microscópicos positivos en dos casos con afección
colónica en donde al no realizar una anastomosis no se consideró que el
margen fuera de importancia (un paciente con proctocolectomía y otro con
colectomía parcial con colostomía). Debe enfatizarse que a pesar de
ello, no se trató de buscar márgenes microscópicos libres de actividad,
pues no se considera necesario para disminuir complicaciones
anastomóticas o la presencia de enfermedad recurrente. Hubo EC
recurrente al seguimiento en 14% de los pacientes, que sin embargo en
cifras actuariales se traduce hasta 39% a 107 meses de seguimiento.
Similar a lo descrito en la literatura, los hallazgos confirman el
riesgo de recurrencia en las anastomosis o en área diferente de la que
se presenta originalmente como el ano. El riesgo de recurrencia en el
sitio anastomótico es un fenómeno bien reconocido, se cree que tenga que
ver con la presencia de ectasia del contenido intestinal, y se llevan
en la actualidad algunos estudios controlados para tratar de determinar
si las anastomosis amplias con engrapadora pudieran disminuir este
riesgo de recurrencia.14 Debido al riesgo de reoperaciones en
estos pacientes se ha propuesto que la cirugía laparoscópica podría
ocupar un papel muy importante en los pacientes con EC, aunque es aún
controvertido, recientemente se demostraron ventajas en un estudio
controlado al azar del método laparoscópico comparado con el método
abierto para resecciones ileo–cecales por EC.15 Queda por
definir si ello será aplicable a nuestro medio por la curva de
aprendizaje requerida y por la poca frecuencia de los casos quirúrgicos
de EC. Conclusiones Las
principales indicaciones para cirugía fueron la presencia de
complicaciones, dentro de las que destacaron cuadros obstructivos por
patrones inflamatorios o estenóticos, las resecciones ileocecales fueron
la modalidad quirúrgica más utilizada, la morbilidad de la cirugía es
alta y refleja la gravedad de la entidad que requirió de cirugía, y se
identificó a la colitis por EC y la necesidad de resecciones del colon
como un factor asociado a mayor morbilidad. El riesgo actuarial de
recurrencia a 107 meses fue de 39%, siendo las anastomosis previas y el
ano los sitios en donde se presentó la recurrencia.
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